Назобилиарное дренирование

Необходимость в папиллосфинктеротомии воз­никает достаточно редко. ЭРХПГ позволяет канюлировать общий жёлчный проток и ввести провод­ник во внутрипеченочный жёлчный проток. После удаления канюли по проводнику продвигают 300-сантиметровый спирально изогнутый катетер № 5 (F) с многочисленными боковыми отверстиями (рис. 29-14, в). Затем проводник удаляют. Другой конец катетера выводят через нос. Метод обеспе­чивает декомпрессию жёлчных путей.

Такие осложнения, как инфекция, подтекание жёлчи и кровотечение, возникают реже, чем при чрескожном дренировании жёлчных путей.

Назобилиарное дренирование применяют перед папиллосфинктеротомией у больных с холедохо­литиазом и острым гнойным холангитом с высо­кой степенью операционного риска, особенно при нарушении свёртывания крови.

При невозможности удаления всех камней об­щего жёлчного протока назобилиарный дренаж после папиллосфинктеротомии не извлекают. Впоследствии его можно использовать для прове­дения холангиографии и определения самостоя­тельного отхождения камней. С его помощью мож­но контролировать перфузию общего жёлчного протока растворителями жёлчных камней, напри­мер монооктаноином и третичным метилбутиловым эфиром.

Эндоскопическое эндопротезирование жёлчных путей

После катетеризации большого сосочка двенад­цатиперстной кишки и обнаружения стриктуры при контрастировании по катетеру продвигают провод­ник, стараясь провести его через участок сужения протока. С первой попытки это удаётся у 60—70% больных. С помощью внутреннего (направляюще­го) и наружного (продвигающего) зондов эндоп­ротез вводят в участок сужения. Эффективной де­компрессии удаётся достичь при диаметре эндо­протеза 3,3 мм (10 F), при этом используют эндоскоп с шириной канала 4,2 мм (рис. 29-15). Эндопротез снабжен зубцами, препятствующими его продви­жению по протоку вверх или вниз, в двенадцати­перстную кишку. Возможно использование двух эндопротезов, например для правого и левого пе­чёночных протоков при стриктуре в области ворот печени. У опытного специалиста эндопротезирование проходит успешно в 85—90% случаев [31].

К ранним осложнениям относятся холангит, панкреатит, а также кровотечение при выполне­нии папиллосфинктеротомии.

Осложнения отдалённого периода включают холан­гит и рецидив желтухи в результате нарушения про­ходимости эндопротеза. Его легко заменить при эн­доскопии. Внедрение металлического сетчатого эн­допротеза, который расправляется до ширины более 1 см после установки в сжатом виде (рис. 29-16) [25], позволит уменьшить частоту этого осложнения.