Ангиография

С помощью дигитальной субтракционной ангио­графии можно визуализировать печёночную арте­рию и воротную вену, а также их внутрипеченоч­ные ветви. Этот метод по-прежнему имеет большое значение для дооперационной оценки резектабель­ности опухоли.

Диагностика

При нарастании холестатической желтухи наи­более вероятен клинический диагноз карциномы периампулярной области. Кроме того, возможны лекарственная желтуха, ПСХ (см. главу 15) и ПБЦ

(см. главу 14). Хотя такое течение для холангио­карциномы нехарактерно, при планомерном диа­гностическом поиске её следует исключать (см. рис. 13-20). Данные анамнеза и объективного об­следования обычно мало помогают в диагностике.

Первым этапом обследования при холестазе яв­ляется УЗИ. При холангиокарциноме выявляют расширение внутрипеченочных жёлчных протоков. Общий жёлчный проток может быть неизменён­ным, изменения могут быть сомнительными, либо возможно расширение протока ниже внепеченоч­но расположенной опухоли. Для установления уровня и параметров стриктуры выполняют чрес­кожную или эндоскопическую холангиографию, цитологическое исследование и биопсию.

Иногда больных с холестазом направляют на операцию, не выполняя холангиографии, посколь­ку причина обструкции — карцинома поджелудоч­ной железы или камни — определяется другими методами визуализации. Если общий жёлчный проток не изменён, при пальпации области ворот печени патологии не выявляется и холангиограм­ма (без заполнения внутрипеченочных жёлчных протоков) не изменена, диагноз вызывает сомне­ния. Объёмное образование в области ворот пече­ни расположено слишком высоко и имеет слиш­ком малые размеры, чтобы быть обнаруженным. Следует с должным вниманием отнестись к таким признакам, как увеличенная зелёная печень и спав­шийся жёлчный пузырь.

Если у больного с холестазом расширение жёлч­ных протоков при УЗИ не выявлено, следует рас­смотреть другие возможные причины холестаза (см. главу 13), в том числе лекарственную желтуху (анамнез) и ПБЦ (антимитохондриальные антите­ла). Полезно гистологическое исследование ткани печени. Если предполагается ПСХ, основным ме­тодом диагностики является холангиография. У всех больных с холестазом без расширения жёлч­ных протоков, у которых диагноз неясен, следует проводить ЭРХПГ.

Сканирование и холангиография позволяют диа­гностировать стриктуру жёлчных протоков, обус­ловленную холангиокарциномой. При поражении области ворот печени дифференциальный диагноз проводят между метастазом в лимфатический узел, карциномой пузырного протока и карциномой поджелудочной железы в периампулярной облас­ти с учётом анамнеза и результатов других мето­дов визуализации.

Прогноз

Прогноз определяется локализацией опухоли. При дистальном расположении опухоли чаще резекта­бельны, чем при локализации в воротах печени.

Прогноз при более дифференцированных опухолях лучше, чем при недифференцированных. Наиболее благоприятен прогноз при полипоидном раке.

Выживаемость в течение 1 года без резекции составляет 50%, в течение 2 лет — 20%, 3 лет — 10% [18]. Из этих данных видно, что некоторые опухоли растут медленно и метастазируют на позд­них стадиях. Желтуху можно устранить хирурги­чески либо с помощью эндоскопического или чрес­кожного стентирования. Угроза для жизни обус­ловлена не столько степенью злокачественности опухоли, сколько её локализацией, которая может сделать опухоль нерезектабельной. После иссече­ния опухоли средняя продолжительность жизни больных увеличивается, что делает необходимым тщательное обследование для проведения хирур­гического вмешательства.