Эндодонтия — раздел стоматологии, изучающий топографическую и патологическую анатомию, методы диагностики и лечения тканей полости зуба, корневых каналов, периапикальной области периодонта, костной ткани альвеолярного отростка. Сложность эндодонтических и эндохирургических стоматологических вмешательств определяет высокую трудоемкость (около 60% рабочего времени врача-стоматолога-терапевта), требует специального оборудования и инструментария.
Изучениетопографической анатомии эндодонта необходимо для свободного оперирования внутри зуба.
Таблица. Полости зубов и топография корневых каналов.
Название зуба | Полость зуба | Топография корневых каналов | |
Верхняя челюсть. | |||
Центральный Резец | Щелеобразная, сжата в вестибуло-оральном направлении, медиальный и латеральный рога в соответствии с углами | Один, прямой, широкий, хорошо проходимый сечение округлое | |
Боковой резец | Щелеобразная, сжата в вестибуло-оральном направлении, медиальный и латеральный рога в соответствии с углами | Один, овальное сечение, вытянут в вестибуло-оральном направлении, боковые ответвления в средней и апикальной трети | |
Клык | Веретенообразная, рог в сторону бугра | Один, широкий, овальное сечение | |
Премоляр первый | Щелевидная, сжата в мезио-дистальном направлении, 2 рога, щёчный выше нёбного | Два, нёбный шире, короче, более прямой, щёчный узкий, изогнут | |
Премоляр второй | Щелевидная, сжата в мезио-дистальном направлении, 2 рога, щёчный более выражен. | Один, прямой, хорошо проходим, у верхушки возможны разветвления, в 24% два корневых канала | |
Моляр первый | Ромбовидная по форме коронки, 4 рога по числу бугров, дно в виде тупоугольного треугольника (3 – 5 устьев), в углах - устья каналов | Три канала: нёбный один, редко – 2, широкий, прямой, отклонён в нёбную сторону, круглого или овального сечения, передний щечный (1 – 2) сужен, узогнут в средней и/или апикальной трети, задний щечный – один, широкий, чаще прямой, короткий, реже – отклонен в апикальной трети, короче | |
Моляр второй | Ромбовидная форма, 3 - 4 рога в соответствии с буграми, дно полости в виде тупоугольного треугольника, 3-5 устьев, между ними возвышение | Нёбный широкий, овальный, дополнительный второй – редко; щёчные (2-3) узкие, отклоняются в средней или апикальной трети | |
Нижняя челюсть. | |||
Центральный резец | Щелевидной формы, два рога в соответствии с медиальным и латеральным углами | 1 – 2 канала, овального сечения, прямые, сужены в медио-лате-ральном направлении, трудно проходимы | |
Боковой резец | Щелевидной формы, два рога в соответствии с медиальным и латеральным углами | 1 – 2 канала, овального сечения, прямые, сужены в медио-лате-ральном направлении, латеральное отклонение апикальной части | |
Клык | Веретенообразная форма, рог в сторону бугра | Круглый, широкий, в средней части ответвление, верхушечной - искривление | |
Премоляр первый | Округлая форма, два рога, щёчный более выражен | Один, широкий, круглого сечения, может иметь 2 – 3 ответвления в апикальной части | |
Премоляр второй | Округлая форма, два рога щечный и язычный | Один, широкий, круглого сечения, искривлен в средней или апикальной части, может иметь 2 – 3 ответвления в апикальной части | |
Моляр первый | Форма кубовидная с рогами по числу бугров (5), дно в форме равнобедренного треугольника или трапеции, 3 – 5 устьев, между устьями выпуклость | Три - пять, передние (щёчный, срединный, язычный) узкие, искривлены, задний 1 - 2 прямой, широкий, округлого сечения | |
Моляр второй | Форма кубовидная, в своде 4 рога, дно трапециевидное, 2 – 5 устьев, между устьями выпуклость, щечные часто объединены в одно овальной формы | Три - пять, передние (щёчный, срединный, язычный) узкие, искривлены, задний 1 - 2 прямой, широкий, округлого сечения | |
Таблица 6. Основные характеристики постоянных зубов
Название зуба | Общая длина | Длина коронки | Длина корня | Количество корней | Количество каналов | ||||||||
Сред | Макс | Мин | Сред | Макс | Мин | Сред | Макс | Мин. | Кол-во | % | Кол-во | % | |
Верхняя челюсть | |||||||||||||
первый резец | 10,5 | 12,5 | |||||||||||
второй резец | 22,5 | 10,5 | 13,5 | 16,5 | 99,9 | 99,9 | |||||||
Клык | 9,5 | 16,5 | 20,5 | 99,9 | 99,9 | ||||||||
первый премоляр | 21,8 | 17,8 | 8,5 | 10,5 | 12,5 | 14,5 | |||||||
второй премоляр | 8,5 | 10,5 | 12,5 | 9,5 | |||||||||
первый моляр | 20,5 | 24, 5 | |||||||||||
второй моляр | 8,5 | 15,5 | |||||||||||
Нижняя челюсть | |||||||||||||
первый резец | 10,5 | 14, 5 | |||||||||||
второй резец | 10,5 | 14, 5 | |||||||||||
Клык | 30,5 | 8, 5 | 20,5 | 11,5 | |||||||||
первый премоляр | 11, 5 | ||||||||||||
второй премоляр | 11, 5 | ||||||||||||
первый моляр | 24,5 | 8,5 | 13,5 | 11, 5 | |||||||||
второй моляр | 8,5 | 15,5 |
Варианты количества каналов в зависимости от групповой принадлежности постоянных зубов (IngJ., Веkland, 1994):
Таблица 7.
4канала | 3 канала | 2 канала | 1 канал | Формула зуба | 1 канал | 2 канала | 3 канала | 4 канала |
Нижняя челюсть | Верхняя челюсть | |||||||
_ | _ | _ | _ | _ | ||||
- | - | - | - | - | ||||
- | - | - | - | |||||
- | - | 26,5 | 73,5 | - | ||||
- | - | 13,5 | 85,5 | - | ||||
28,9 | 64,4 | 6,7 | - | б | - | - | 6,5 | 43,5 |
Резцы верхней челюсти и клык всегда имеют один канал, в остальных зубах количество каналов вариабельно, что обязывает проводить поиск и обработку всех обнаруженных корневых каналов в целях гарантированного лечения.
Анатомию полости зуба изменяют отложения вторичного и иррегулярного дентина, цемента, дентикли, кальцификаты, внутриканальное расширение (резорбция) каналов
вследствие различных повреждений. Рог пульпы максимально выступает в области угла резцов и бугров зубов остальных анатомических групп на уровне вершины здорового десневого сосочка. При осложненном кариесе перед эндодонтическим лечением необходимо предварительно провести некрэктомию и антисептическую обработку кариозной полости, вскрытие полости зуба в самой глубокой части зондом, острым малым экскаватором движением от стенки к центру кариозной полости – под приподнятым пластом размягченного дентина обнажается рог пульпы, шаровидным бором №1. Если кариозная полость отсутствует или находится вне зоны доступа к корневым каналам, создать трепанационное отверстие.
Техника трепанации (вскрытия) полости зубов:
- проверить чувствительность пульпы зуба к электротоку (приборы «Диджитест», «Пульпотест», ЭОМ-2);
- обезболивание при сохранной чувствительности пульпы;
- для трепанации выбрать боры нужного диаметра: стерильный твердосплавный фиссурный бор или цилиндрический бор с плоским торцом с алмазным покрытием средней зернистости для турбинного наконечника;
- трепанировать с водо-воздушным охлаждением, прерывисто для отмывания стружек;
- бор направлять перпендикулярно поверхности, затем направление меняют из области проекции полости зуба (от центра фиссуры или ямки) к наиболее выступающему рогу пульпы:
- резцов – из слепой ямки на оральной поверхности вертикально по оси коронки;
- клыков – из центра оральной поверхности вертикально по оси коронки;
- премоляров – из центра поперечной фиссуры окклюзионной поверхности в направлении к щечному рогу пульпы (внешний ориентир - вестибулярная эмалево-цементная граница) под углом 45 градусов к вертикальной оси зуба;
- моляров- в направлении рога пульпы под наиболее высоким крупным бугром под углом 45 градусов к вертикальной оси зуба;
- трепанационное отверстие в молярах создавать в мезиальной (передней) трети окклюзионной поверхности (удобнее визуальный контроль и доступ к корневым каналам).
Техника раскрытия полости зуба и создания доступа к корневым каналам:
- раскрытие (удаление свода) полости зуба выполнять от полости зуба горизонтальными и циркулярными движениями фиссурного бора с пассивным кончиком, сохраняя рельеф дна, и в виде «запятой» для снятия навесов на скорости 2 000 - 10 000 об/ мин:
- резцы и клыки – параллельно вертикальной оси зуба,
- премоляры и моляры – расширяют трепанационное отверстие, создавая отвесные стенки, параллельные вертикальной оси зуба;
- при осмотре под увеличением (вогнутое стоматологичексое зеркало, оптические системы: лупы, увеличивающие линзы, операционный микроскоп) ощупыванием (зондированием) найти воронкообразные углубления - устья основных и дополнительных каналов в типичных местах;
- эндодонтическим конусным бором для микромоторного углового наконечника с удлиненной шейкой и пассивным кончиком длиной 27 мм при вращении со скоростью 2000 об/мин горизонтальными движениями срезать дентинные навесы над устьями.
Критерии достаточности раскрытия полости зуба:
- стенки трепанационного отверстия отвесные, без выступов, в однокорневых зубах – параллельны вертикальной оси зуба, многокорневых - слегка конвергированы, ближайшая стенка параллельна оси корневого канала,
- инструмент вводится в корневой канал без изгиба,
- стенки и дно полости зуба не истончают, рельеф дна полости зуба многокорневых зубов сохранен,
- возможность для опосредованного обзора дна полости и устьев всех корневых каналов.
Патологическое стирание зубов, травма, различные поражения тканей зуба стимулируют выработку вторичного дентина, уменьшение полости зуба в объеме, свод полости зуба приближается к дну, устья прикрываются дентинными выступами, что затрудняет их поиск.
Методы и средства поиска и расширения устьев корневых каналов
- при видимом отсутствии устьев можно оставить ватный шарик с 15% р-ром ЭДТА (жидкость для расширения каналов, Лоргаль Ультра, Флоу-канал и др.) на 3 – 5 мин;
- провести ультразвуковую обработку области предполагаемых устьев;
- внести кариес-маркера – устья окрашиваются более интенсивно;
- снять навес над устьем;
- расширить устьевую часть канала борами с удлиненной тонкой конусной рабочей частью с закругленным кончиком, срезать выступ над большой кривизной (см. рис.) машинными или ручными эндодонтичексими инструментами большого размера и конусности (см. «Эндодонтические инструменты).
Обработку заканчивают антисептическим орошением 3% р-ром перекиси водорода или гипохлорита натрия.
Типичные ошибки при создании доступа к корневым каналам
Пропущенные устья:
- недостаточный обзор полости зуба,
-нетипичное расположение
- дентикль, закрывающий просвет
Нераскрытые устья (частичное сохранение навесов):
- отсутствие отвесного доступа к корневому каналу мсожет привести к прохождению корневого канала на1/2 - 2/3 длины,
- сильный изгиб эндодонтического инструмента в момент прохождения корневого канала приводит к риску отлома,
- чрезмерная нагрузка на рабочую часть инструмента является причиной отлома.
5.3. Самостоятельная работа по теме:
- отработка техники препарирования кариозных полостей на фантомах;
- отработка техники раскрытия полости удаленных зубов;
- работа на учебной стоматологической установке
- работа со стоматологическими инструментами.