Параноидное личностное расстройство

Диагностические критерии:

А. Глобальное недоверие и подозрительность по отношению к другим с интерпретацией мотивов их поведения как недоброжелательных и унижающих. Данный паттерн поведения начинается в молодости и присутствует в разнообразных контекстах, что определяется четырьмя или более из нижеперечисленных признаков:

1 - постоянное ожидание без достаточного на то основания эксплуатации или обмана со стороны других;

2 - неоправданные сомнения относительно лояльности и преданности друзей и близких;

3 - избегание доверительных отношений с другими из-за неоправданных опасений, что полученная информация будет злонамеренно использована против пациента;

4 - поиск скрытых значений или угроз в безобидных событиях или замечаниях окружающих;

5 - склонность реагировать на небольшие замечания сильной, протрагированной обидой, с последующей реакцией гнева или контратакой;

6 - неумение прощать мелкие обиды, накапливание их в себе, постоянное ощущение недовольства;

7 - повторяющиеся подозрения, без достаточных на то оснований, в верности супруга или сексуального партнера;

В. Не является симптомом шизофрении, расстройств настроения с психотическими чертами или другого психотического расстройства и не является прямым результатом общего соматического состояния.

Личностные расстройства, относящиеся к кластеру А, близко смыкаются с психопатологией. При рассмотрении каждого из этих нарушений возникает необходимость проведения дифференциации каждого из этих расстройств, начиная с параноидного, как более мягкого личностного расстройства данного кластера, и заканчивая шизотипическим, содержащим в себе признаки, приближающие его в определённой степени к шизофрении.

Следует помнить, что современные классификации, например DSM-IV содержат в себе кроме параноидной шизофрении и параноидных личностных расстройств ещё и параноидное или бредовое нарушение. Следовательно, дифференциальная диагностика прежде всего должна проводиться между параноидным личностным расстройством, параноидной шизофренией и бредовым (или параноидным) расстройствами. Кроме того, возможны и другие соотношения. Так, например, в рамках аффективных психозов могут возникать различные состояния, напоминающие по содержащимся в них проявлениям состояния, близкие к вышеперечисленным.

Параноидное личностное расстройство, описанное в кластере А, оценивается многими психиатрами только в случае достаточной выраженности его составляющих. Основными признаками являются подозрительность, сенситивность и недоверчивость. Согласно DSM-IV, параноидное личностное расстройство характеризуется признаками, изложенными в семи пунктах. Наличие четырёх из семи пунктов являются достаточным для установления этого вида нарушения.

Авторы, иссле­дующие параноидных пациентов, обращают внимание на наличие в преморбиде напряжения, сочетающегося с неуверенностью и боязливостью, базирующихся на исходном уровне высокой тре­вожности. Эти люди легко становятся подозрительными и недо­верчивыми. Для них характерно ожидание того, что их кто-то предаст, которое присутствует даже в кратковременные периоды доверия к окружающим. У них обнаруживаются уходящие в далё­кое прошлое тенденции иметь какой-то секрет, быть инкапсулиро­ванными, никого не пускать в свой внутренний мир. Они полага­ют, что за людьми необходимо присматривать, чтобы они не сделали ничего плохого.

Эти проявления могут быть сравнительно безобидными в течение длительного времени, не являясь предме­том клинического анализа. Проблема появляется тогда, когда параноидные психологические защиты терпят поражение и возни­кает патологическая фокусировка человека на определённой теме, связанной с работой, с межличностным контактом, с какой-то деятельностью, с ситуацией, происходящей с родственниками, знакомыми и пр. Возможна фиксация на определённых людях с возникновением представления о том, что разные люди связаны друг с другом и пытаются в маленьком субколлективе причинить пациенту какой-то вред.

Люди с параноидными состояниями внешне выглядят само­достаточными. Тем не менее, самодостаточность является лишь фасадом, скрывающим их слабость. На самом деле они всегда чрезвычайно озабочены тем, что другие думают и чувствуют в отношении их. Они характеризуются реактивной избирательной сенситивностью к определённым видам ситуаций; к определён­ным лицам; к тому, что они считают для себя угрозой; к исходя­щей извне агрессии, направленной на их интегральность. В ре­зультате появляется преувеличенная тенденция отрицать собст­венную ответственность за сделанные ими ошибки, неудачи, про­счёты и не соблюдение каких-либо условий. Ответственность от­брасывается от себя и приписывается другим. Для людей с параноидной идеацией характерно отрицание неприемлемых с точки зрения этики и принятости в данном обществе желаний, вклю­чающих в себя и сексуальные. Социально дискриминирующие желания они приписывают другим, отрицая наличие их у себя. Для таких лиц характерна постоянно присутствующая внутренняя враждебность к окружающим, носящая неуправляемый характер. Враждебность они также проецируют на других, ссылаясь на её вторичность, хотя, на самом деле, она является всегда первич­ной.

Несмотря на то, что механизмы отрицания и проекции име­ют место на уровне подсознания, пресознания и сознания, эти люди не осознают в достаточной степени свои чувства и дейст­вия. Результатом таких подсознательных манёвров является по­явление вокруг них неблагоприятной обстановки неловкости, на­пряжения, приводящей к ответным реакциям со стороны окру­жающих, пытающихся избегать общения с ними. Таким образом, наряду с параноидной идеацией у таких людей возникает соци­альная изоляция, имеющая тенденцию к нарастанию. Социальная изоляция вызывает у лиц с параноидной идеацией чувство отсут­ствия любви к себе, ощущение собственной нежеланности, непол­ноценности, а, иногда, и чувство виновности. Драйв агрессивно­сти толкает их на деятельность, направленную на преодоление факторов, мешающих их интегральности.

Для преморбида лиц с параноидной идеацией характерна реактивная психологическая ригидность, делающая невозможной их сколько-нибудь гибкую адаптацию к окружающей среде. Эти лица создают имидж самодостаточности, супериорности и уверен­ности в себе, производят впечатление беспроблемных, что явля­ется общей чертой защитного поведения. Этот стиль поведения используется в большинстве ситуаций в связи с малой адаптивно­стью и ригидностью. Они постоянно выглядят одинаково, имея единственный, ограниченный стиль поведения, касающийся мане­ры говорить, улыбаться; манеры задавать вопросы и отвечать на них; контактировать с другими и т. д. В этом проявляется их попытка отгородиться от внешнего мира и не разрешить никому и ничему разрушить их внутренний мир, существующий в виде рав­новесия, созданного ими. Это стремление находит отражение и в других проявлениях. Например, в старательном настаивании на выполнении правил, исключающих возможные отклонения, и стрем­лении создать у других различные комплексы, например, непол­ноценности. Это стремление, выраженное подсознательно, прояв­ляется в определённых действиях, направленных на формирова­ние у другого человека отрицательного отношения к себе, на фоне которого человек с параноидной идеацией, естественно, будет выглядеть лучше. Для таких лиц характерно стремление подчеркнуть промахи других с максимизированием их недостат­ков. Например, попытки обратить внимание окружающих на пове­дение человека, которого они считают своим врагом, проявляю­щееся в нарушении им социального табу и в совершённых им антисоциальных поступках. Таким образом, им удаётся миними­зировать свои желания до такого уровня, при котором то, что ещё осталось в сознании, можно репрессировать.

В социальных контактах с другими лица с параноидными идеациями используют рационализации, их любовь к рассуждени­ям напоминает резонёрство, характеризующееся ссылками на высшую правду, высшую истину, что сопровождается проявлени­ем большой доли лицемерия. Рационализациям свойственны фаль­сификации, заведомо неправильные интерпретации, рассчитанные на невнимание слушателей. Рассуждательные обвинения, повто­ряющиеся в рамках одного и того же репертуара, свидетельству­ют о психологической ригидности таких людей. К этим рационализациям и неправильным интерпретациям добавляются ложные воспоминания с убеждённостью рассказчиков в реальности происходивших событий. Хотя, в действительности, этих событий или не было вообще, или они происходили, но совсем не так, как о них повествуют. Начав обманывать таким образом окружающих, они сами начинают верить в свой обман. Таким образом реали­зуется необходимость защитить свою неуверенную личностную структуру в связи с возможной её дезинтеграцией.

К факторам, провоцирующим активацию параноидных идеаций, относится фрустрация. Эта активация может носить сверхвыраженный характер. Возможно резкое усиление враждебных импульсов в случае неудачной попытки реализации какой-либо активности. Невозможность достичь чего-либо может быть реаль­ной, или выдуманной, воображаемой, когда они считают, что могли бы достичь определённой цели, оставшейся недостижимой. В этом выражается компенсаторная реакция на опасности, пас­сивные желания, слабости и т. д. Несомненно, чаще всего спе­циалисты сталкиваются с прямой реакцией на внешнюю фрустрацию.

Параноидная личность особенно ранима в отношении угро­зы, которой подвергается их ego со стороны superego. Угроза со стороны собственного superego переживается ими на уровне соз­нания, пресознания и подсознания. Угроза проявляется как уси­ленное чувство вины, что невыносимо для этих лиц. Усиленное чувство вины создаёт потребность защитить ego, что достигается активизацией реакций отрицания и проекции. Внезапное усиле­ние механизмов проекции приводит к возникновению чувства опасности со стороны окружающих людей и событий. Происходит отрыв от реальности. Люди рассматриваются как зловредные, несущие в себе угрозу. Появление враждебных импульсов может иметь место при попадании лиц с параноидными идеациями в новые для них ситуации, в новую обстановку, при предъявлении к ним требований, не имевших места ранее. Их страшит появле­ние даже минимальной угрозы их статусу и безопасности. Успеш­ная реализация своих потребностей не спасает их от боязни соперничества и конкуренции. Поэтому они избегают жестких конкурентных ситуаций, стимулирующих враждебную агрессию и фантазии о доминировании, сочетающиеся с потребностью спра­виться с этой ситуацией даже путём унижения или подавления предполагаемых врагов.

Для людей с такого рода особенностями параноидность может стимулироваться даже при отсутствии атмосферы соревнова­тельности и конкуренции. Так, совместное их пребывание с огра­ниченным количеством людей в сравнительно замкнутом про­странстве в течение сколько-нибудь длительного промежутка вре­мени, например, невозможность выйти далеко за пределы терри­тории, пребывание в условиях экспедиции, то есть любая соци­альная изоляция усиливает параноидные импульсы. Это связано с тем, что изоляция оставляет такого человека наедине со свои­ми фантазиями и мечтами. Известно, что социальная изоляция вызывает сенсорную депривацию, способствуя усилению вообра­жения, которое у лиц с параноидной идеацией однонаправлено. Поэтому они начинают придумывать различные ситуации, непра­вильно их интерпретировать.

Включение таких людей в какую-то деятельность с достиже­нием успеха на этом поприще способствует компенсации про­блем на длительные периоды времени. Чем выше степень успеш­ности, тем более выражена компенсация, которая, к сожалению, не распространяется на ухудшающиеся межличностные отноше­ния. Окружающие таких людей близкие и друзья подвергают себя наибольшему риску, в связи с направленной на них агрессивно­стью, базирующейся на постоянной настроенности на волну по­дозрений, угроз и боязни быть ограниченными в своих правах. Лучшим для них вариантом является акцент на деловой стороне своей жизни с невключённостью в нюансы межличностных отно­шений. Психологический буфер, направляющий энергию лиц с параноидными идеациями в деловую сферу, препятствует возник­новению межличностных конфликтов. Чем кратковременное кон­такт с человеком, тем менее представлена возможность «разо­браться» в нём и навязать ему собственные отрицательные, аг­рессивные импульсы. Следовательно, у лиц с параноидными идеа­циями количество межличностных контактов обратно пропорцио­нально продолжительности и степени выраженности их компенса­ции.

Лицам, с такого рода особенностями, свойственна некорри­гируемая интуиция. Обычный человек, интуитивно воспринимая ситуацию, оценивает её в динамике, понимая возможность изме­нения своего отношения к ней. Такие интуитивные оценки не свойственны лицам с параноидной идеацией. Их отрицательные интуитивные оценки носят длительный, стойкий характер. Как правило, они, интуитивно, почувствовав недоброжелательное от­ношение к себе, начинают накручивать в своём сознании одно событие на другое, формируя негативный «снежный ком». Так формируется определённый алгоритм, при котором все события рассматриваются только с одной точки зрения без учёта их дина­мики. В этот алгоритм трудно вмешаться и изменить его. Отсюда некорригируемость интуиции лиц с параноидными расстройства­ми.