Литотрипсия

Одним из самых современных методов лечения больных с камнеобразованием в органах мочевыделительной системы является дистанционная (экстракорпоральная) литотрипсия (ДЛТ).

Суть метода заключается в использовании электрогидравлического эффекта. В результате движения ультразвуковой волны в какой-нибудь среде возникает ударный эффект или перемещающийся скачок, имеющий определенную длительность и амплитуду и характеризующийся резким нарастанием давления и плотности.

Взаимодействие ударных волн с камнями подчиняется строгим физическим законам. Плотность и скорость звука в камне отличаются от этих показателей в мягких тканях. Отраженное некоторое количество энергии при столкновении ударной волны с поверхностью камня создает усилие сжатия на его передней поверхности. На задней же поверхности камня из отраженного импульса сжатия создается импульс разрыва, который возвращается обратно через камень. Действуя на неоднородную структуру камня, сложные поля напряжения вызывают появление трещин, в результате происходит его разрушение.

В настоящее время для дистанционной литотрипсии используются различные модели аппаратов (литотрипторов).

На принципе электрогидравлической генерации ударных волн работают литотрипторы Дорнье, Сонолит, Урат-ΙΙ и др.

Литотрипторы с электромагнитным принципом генерации ударных волн — Модулит, Литостар, Мультилайн и др.

Литотрипторы с пьезоэлектрическим принципом генерации ударных волн — Пьезолит 2300 и 2500, Эдап и др.

На многих моделях литотрипторов рентгеновская локация и фокусировка конкремента дополняются ультразвуковым наведением.

Показания к ДЛТ сводятся в настоящее время к наличию камня в почке или мочеточнике; возможности фокусирования камня рентгеном или ультразвуком; отсутствию нарушений оттока мочи из почки ниже камня.

Противопоказаниями к ДЛТ до недавнего времени считались следующие.

Технические:

• рентгенотрицательные камни (невозможность их визуализации);

• выраженная деформация опорно-двигательного аппарата, препятствующая укладке больного и выведению камня в фокус ударной волны;

• чрезмерная масса тела (более 130 кг), в результате чего почка глубоко залегает от поверхности кожи;

• рост пациента более 200 и менее 100 см.

Общие:

• нарушения свертывающей системы крови;

• беременность;

• грубые нарушения ритма сердечной деятельности;

• противопоказания к общему наркозу, если он требуется.

Урологические:

• острый воспалительный процесс;

• нефункционирующая почка;

• обструкция мочевыводящих путей ниже камня;

• аномалии развития мочевыделительной системы;

• камни, наслаивающиеся на костную систему, и др.

Относительными противопоказаниями можно считать большие и коралловидные камни, камень единственной, почки.

В последнее время показания к ДЛТ расширились, а противопоказания, напротив, сузились. Теперь ДЛТ проводится при наличии у больного рентгеннегативного камня благодаря возможности ультразвукового наведения ударной волны; при камнях, тень которых накладывается на костную ткань. Расширились показания к ДЛТ и у больных с острым серозным пиелонефритом при проведении адекватной терапии антибиотиками последнего поколения, при двустороннем уролитиазе. Применяется она и при наличии нарушений свертываемости, при камнях единственной почки и т. д.

Анестезиологическое обеспечение сеанса ДЛТ включает в себя комбинацию препаратов бензодиазепинового ряда (релаииум, седуксен, сибазон) и наркотических анальгетиков (дипидолор, промедол, фентанил) с предварительной премедикацией (вечером накануне — димедрол, феназепам, утром перед ДЛТ — атропин, димедрол, анальгин в обычных дозировках).

Результаты дистанционной литотрипсии зависят от размеров и локализации камней, их химического состава и структуры, длительности пребывания камня в мочеточнике, состояния почки и верхних мочевых путей и т, д.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия в силу своей специфики может вызывать в организме различные осложнения и побочные эффекты, которые появляются либо непосредственно во время сеанса, либо в раннем послеоперационном периоде, а также в отдаленные сроки. К ним относятся нарушения ритма сердечных сокращений, изменения артериального давления, гематурия, острый пиелонефрит, образование «каменной дорожки» с частичной или полной обтурацией, почечная колика. Все эти явления носят, как правило, умеренный характер и обычно без особого труда купируются. Иногда появляется околопочечная гематома в связи с непосредственным повреждающим действием ударной волны и ткани почки. Лучшим способом диагностики околопочечной гематомы является ультразвуковое сканирование.

Такие явления, как гематурия и почечная колика, многими авторами даже не рассматриваются как осложнения, я трактуются как симптомы, которые неизбежно сопровождают процессы дезинтеграции камня и отхождения его фрагментов.

Другой вариант современного подхода к литотрипсии связан с возможностью чрезкожной пункционной нефротомии.

Методика заключается в проведении в лоханку пункционной иглы с мандреном, после удаления которого по просвету иглы в лоханку вводится металлический проводник. Игла извлекается, и с помощью пластиковых или металлических дилятаторов производится постепенное расширение нефростомического канала до нужного размера. После этого в почку устанавливают нефростомический дренаж, а проводник удаляют. Контроль этого процесса осуществляется либо рентгенологическим, либо ультразвуковым способом. Для чрезкожной нефролитотрипсии применяют электрогидравлическое или ультразвуковое разрушение камня.

Применяются аппараты фирмы «Шторц», «Олимпус», «Вольф», «Пентакс», а также отечественная импульсно-периодическая лазерная установка «ЛАСКА».

Для разрушения камней мочеточника в настоящее время применяется метод эндоскопической уретеролитотрипсии гольмиевым лазером, а также тест-неоновый цветной пульсирующий лазер «Пульсолит». Процедура заключается в предварительном проведении ретроградно в мочеточник жесткого или гибкого уретероскопа с баллонной дилятацией мочеточника при мониторном рентгенологическом контроле. Для удаления осколков используют внутреннее дренирование почки стентом или катетером.