Почечная недостаточность

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность (ОПН) представляет собой синдром, вызванный внезапным нарушением основных почечных функций и проявляющийся азотемией, нарушением водно-электролитного равновесия и кислотно-основного состояния.

Причинные факторы ОПН условно разделяют на преренальные, ренальные, постренальные и аренальные.

Преренальные факторы связаны с сердечно-сосудистой недостаточностью, уменьшением объема циркулирующей крови и снижением артериального давления при травматическом, бактериальном, ожоговом шоке, коллапсе, при длительном сдавливании мягких тканей (краш-синдром), переливании несовместимой крови и др.

Ренальные факторы ОПН включают в себя изменения в почечных канальцах, возникающие при отравлении ядами (четыреххлористый углерод, этиленгликоль и другие технические жидкости), воздействии продуктов гемолиза, бактериальных токсинов, некоторых лекарственных препаратов при их передозировке или непереносимости.

К постренальным факторам относятся причины, приводящие к острому ДВУ стороннему нарушению оттока мочи или обтурации мочеточника единственной функционирующей почки (камни мочеточников, повреждения их и т. д.).

К аренальным факторам относятся причины, связанные с удалением обеих почек или единственной функционирующей почки либо с двусторонним размозжением почек.

Развитие ОПН происходит в такой последовательности: непосредственная причина –шок – ишемия почек –функциональные сдвиги – диффузная дистрофия и отек паренхимы – анурия – уремия.

Симптомы. Разделяют легкую, средней тяжести и тяжелую ОПН. Проявления ОПН укладываются в четыре стадии.

Начальная стадия характеризуется признаками циркуляторного коллапса на фоне проявлений основного этиологического фактора, умеренным снижением диуреза (400-600 мл/сут) и относительной плотности мочи, метаболическим ацидозом, азотемией, дисэлектролитемией. При наличии внутрисосудистого гемолиза, связанного с тяжелым анаэробным сепсисом (внебольничный аборт и др.), бледность и цианоз кожных покровов сочетаются с их желтушностью. Начальный период длится 1-2 суток.

Стадия олигурии. Суточный диурез составляет менее 500 мл, более выражены гипостенурия, азотемия. Больной жалуется на слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, головную боль. Рвотные массы приобретают запах аммиака. Отмечаются заторможенность, сонливость, нарушения психики, судороги, сухость во рту. Язык с трещинами и изъязвлениями, нередко малинового Цвета, могут развиваться стоматит и паротит, суточное количество мочи может уменьшаться до предела. Если оно не превышает 50 мл, говорят об анурии. Перечисленные выше признаки при этом нарастают. Развивается острый миокардит, эндокардит, перикардит, миокардиодистрофия. Выражены тахикардия, аритмия, анемия, лейкоцитоз. Значительно увеличивается азотемия. Развивается гиперкалиемия, обычно к 7-10-му дню анурии, а при определенных ситуациях (гемолиз, краш-синдром) — и ранее. Концентрация калия более 7 ммоль/л становится угрожающей для жизни. Проявления гиперкалиемии: спутанность сознания, психические расстройства, тошнота, вялые параличи мышц туловища, брадикардия, аритмия и др Период олигурии продолжается около 2 недель.

Стадия восстановления диуреза. Развитие почечной недостаточности при благоприятных условиях может пойти по пути восстановления диуреза. В начальной фазе количество мочи в сутки становится 500 мл и более, затем наступает фаза полиурии, когда диурез достигает 2-3 л и более в сутки. В этой фазе отмечается значительная потеря электролитов, развивается картина внеклеточной, а затем и клеточной дегидратации (сильная жажда, сухость во рту, сонливость, чувство страха, психические расстройства, иногда — кома), признаки сосудистого коллапса, астения, дряблая кожа, запавшие глазные яблоки. Восстановление функции почек развивается медленно (азотемия в начале этой фазы даже может повышаться, а концентрационная способность почек продолжает оставаться сниженной в течение 1-4 лет).

Стадия выздоровления. Принято считать, что она начинается с момента нормализации уровня мочевины плазмы. Этот период продолжается несколько месяцев (до 1 года).

Диагностика ОПН основывается на вышеперечисленных признаках, установлении этиологических факторов. Важным в диагностике является исследование диуреза, концентрации в крови мочевины, креатинина, электролитов, определение кислотно-основного состояния, уровня билирубина, трансаминаз, общего белка. Из меряются центральное венозное давление, объем циркулирующей крови, гематокрит, ЭКГ и т. д. Для исключения обструктивной ОПН нередко проводят катетеризацию мочеточников, УЗИ. Экскреторная урография при анурии противопоказана. Иногда прибегают к изотопной ренографии, ангиографии. По срочным показаниям возможно применение биопсии почки.

Лечение. Тактика лечения ОПН зависит от ее стадии. В начальном периоде акцент делается на лечении основного заболевания. Здесь прежде всего могут быть уместны противошоковые мероприятия (при травматическом шоке), гемотрансфузии (при кровопотере), обменные переливания крови (при гемолизе), антибактериальная терапия (при инфекционном факторе), антидоты (при отравлениях) и т. д. Обязательными компонентами лечения ОПН являются: стимулирование диуреза, восстановление водно-электролитных и кислотно-основных нарушений, ОЦК. Инфузионная терапия включает в себя гемодез, реополиглюкин, полидез, альбумин, глюкозу, бикарбонат натрия, маннитол, лазикс. При отсутствии должного эффекта прибегают к гемодиализу с учетом показаний и противопоказаний. Большое значение придается профилактике осложнений на протяжении всего периода ОПН. В частности, для предупреждения паротита необходим тщательный уход за полостью рта. При гиперкалиемии показано внутривенное введение 10% раствора хлористого кальция или глюконата, 5% раствора натрия бикарбоната, гипертонического раствора глюкозы с инсулином; гемодиализ, перитонеальный диализ. При гипокалиемии в диету включают курагу, апельсины, внутрь или внутривенно назначается хлористый калий. Диета должна быть высококалорийной с преобладанием жиров и углеводов. При резком снижении диуреза вплоть до анурии необходимо ограничить и количество вводимой жидкости (до 700-800 мл в сутки). Назначаются анаболические гормоны с целью снижения катаболизма.

В последующем больные должны находиться под диспансерным наблюдением с регулярным контрольным обследованием. Ограничивается физическая нагрузка, показано санаторно-курортное лечение.

Прогноз в последние годы стал несколько более благоприятным. Отмечается повышение выживаемости больных при ОПН. Однако проблема от этого не становится проще, так как результат во многом зависит от степени выраженности причинного фактора, своевременности выявления ОПН и начала лечения, материально-технического обеспечения лечебного учреждения, в том числе наличия отделения гемодиализа и т. д.

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является клинико-гуморальным синдромом, обусловленным прогрессирующей утратой всех почечных функций.

Причиной ХПН могут быть различные первичные заболевания самих почек или вторичные поражения их, возникшие как результат выраженных хронических процессов в других органах и системах. Одни заболевания, приводящие к ХПН, характеризуются преимущественным поражением клубочкового аппарата (гломерулонефрит, диабетический нефросклероз, амилоидоз; изменения, связанные с инфекционными заболеваниями, подагрой, септическим эндокардитом и т. д.). Другую группу представляют заболевания, вызывающие поражения канальциевой системы (почечный несахарный диабет, синдром Фанкони, отравления и т. д.). К развитию ХПН привод мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли, болезнь Ормонда, поликистоз, заболевания почечных сосуд коллагенозы, первичный гиперпаратиреоидизм.

Изменения в почках при ХПН характеризуются развитием фибропластических процессов, уменьшением количества функционирующих нефронов. Не подвергнувшиеся фибропластическим изменениям нефроны компенсаторно гипертрофируются. Вследствие этого снижаются реабсорбция гломерулярного фильтрата и концентрационная способность почек.

В начальном периоде ХПН гомеостаз внутренней среды меняется незначительно, поэтому каких-либо заметных функциональных изменений не происходит. Терминальная же стадия характеризуется выраженной уремией.

Симптомы. Наиболее ранними признаками ХПН являются полиурия и гипостенурия. Снижается относительная реабсорбция натрия, в результате усиливается его потеря с мочой. Уменьшается ОЦК, наблюдается гипогидратация. Отмечаются сухость слизистых, снижение артериального и центрального венозного давления, тахикардия. В связи с осмотической нагрузкой на нефрон повышается уровень мочевины и креатинина крови. Ограничивается выведение кислот, развиваются метаболический ацидоз, гиперфосфатемия, снижается уровень ионизированного кальция в сыворотке крови. Это, в свою очередь, стимулирует околощитовидные железы; повышается секреция паратгормона, развиваются признаки вторичного гиперпаратиреоидизма, наступает отложение фосфата кальция в почки, легкие и др., развивается фиброзный остеит. Это вызывает боли в костях, их деформацию, частые переломы. Признаками ХПН являются также уремическая интоксикация, дефицит железа и геморрагический диатез, нарушения свертывающей системы крови гемолиз и т. д.

Осложнения ХПН — сердечно-сосудистая недостаточность, гипертензия, отек легких, уремическая энцефалопатия, паротит, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения функции печени и др. Отек легких проявляется симптомом «водяное легкое» (Fluid Lung), описанным в1960 году Альваллом. Симптом появляется вследствие отека интерстиция легких из-за гипергидратации. Отечная жидкость собирается обычно в прикорневых зонах — в местах минимальной экскурсии легких.

Из многочисленных классификаций ХПН приведем урологическую, разработанную Н.А. Лопаткиным и И.Н. Кучинским (1972). Согласно этой классификации ХПН делится на четыре стадии:

1) латентную;

2) компенсированную;

3) интермиттирующую;

4) терминальную.

1-я стадия характеризуется скудностью проявлений. Скорость клубочковой фильтрации снижается до GO-50 мл/мин.

При 2-й стадии скорость клубочковой фильтрации снижается до 30 мл/мин, симптомы более выражены, заметно нарушение канальциевой реабсорбции. Наблюдается полиурия.

В 3-й стадии снижение скорости клубочковой фильтрации достигает 15 мл/мин, канальциевая секреция — 80 %, уровень мочевины доходит до 20, креатинина — до 0,5 ммоль/л. Снижена трудоспособность.

4-я стадия проявляется падением клубочковой фильтрации до 5 мл/мин и ниже, признаками уремической интоксикации и других осложнений.

Диагностика ХПН основывается на выявлении ее причин, перечисленных выше симптомов, биохимических показателей, гомеостаза и функционального состояния почек. Важную информацию о наличии первичного заболевания дают рентгенологические методы. Однако экскреторная урография может выполняться только в начальных периодах ХПН, когда показатели концентрационной, азотвыделительной и других функций почек снижен умеренно. При декомпенсированной ХПН экскреторная урография противопоказана. Могут оказаться необходимыми ангиография, радионуклидные методы, ультразвуковое сканирование почек, компьютерная томография.

Лечение ХПН зависит от основного заболевания, стадии ХПН и ее осложнений. Оно может быть медикаментозным, инструментальным и оперативным. Устранение причины ХПН – наиболее эффективный и логичный путь в ее лечении, особенно в начальной стадии. Лечение пиелонефрита требует тщательной подборки антибиотиков, обладающих минимальной токсичностью, лучше всего пенициллинового ряда, таких как эритромицин, препараты налидиксовой кислоты. Чаще все-таки приходится прибегать к воздействию на патогенетические факторы, а также на купирование тех или иных симптомов. При урологической причине ХПН — это прежде всего устранение обструктивного фактора, связанного с наличием камня в мочевых путях, инфравезикальной обструкции и т. д. Диапазон этих мероприятий достаточно широк — от катетеризации мочеточника до оперативного устранения препятствия оттоку мочи.

Независимо от причины ХПН внимание должно быть направлено на коррекцию диуреза, снижение гипертензии. Ограничивается прием соли, регулируется количество принимаемой жидкости, из рациона исключаются продукты, богатые калием, назначаются салуретики. Для лечения анемии назначают препараты железа, витамины (В12, фолиевую кислоту, В6) переливание эритроцитарной массы и крови. Кислотно-основное состояние корригируется введением перорально, внутривенно или ректально раствора бикарбоната натрия. Для снижения азотемии назначают анаболитические стероиды (неробол, дианобол), ретаболил, нераболил, тестостерона пропионат и др. Кроме того, для этой же цели показан прием таких препаратов, как леспенефрил, леспефлан (по 1 чайной ложке или 1 столовой ложке 3-6 раз в день), энтеросорбент по 30-60 г в сутки за 2 часа до еды. Показано введение белка, витаминов группы В, С, РР и др.

Для улучшения микроциркуляции проводится инфузионная терапия (глюкоза, гемодез, реополиглюкин), показаны эуфиллин, курантил, трентал, компламин, гепарин и др.

Используются экстраренальные методы детоксикации: промывание желудка и кишечника 2% раствором соды и др., ионообменные смолы, энтеросорбция. При декомпенсированной ХПН применяют хронический гемодиализ, гемофильтрацию, гемосорбцию, плазмаферез, перитонеальный диализ.

При гиперфосфатемии вследствие вторичного гиперпаратиреоидизма необходимо ограничить прием фосфора. Назначаются алмагель, препараты магния, кальция, витамин D.

Важным моментом при лечении ХПН является коррекция водно-электролитных нарушений. Потеря жидкости (из-за рвоты, поноса, лихорадки, гипервентиляции и т. д.) должна быть восполнена адекватным введением ее в организм (лучше — парентеральным введением солевых растворов). Напротив, при снижении диуреза необходимо назначать салуретики (фуросемид, лазикс, урегит и т. д.). При нарастании сердечной недостаточности, повышении артериального давления, отеках нужно ограничить поступление в организм соли; назначают сердечные гликозиды (в сниженных дозах).

Диета должна определяться характером заболевания, вызвавшего ХПН: периодически ограничивается введение белка, обязательно добавление аминокислот, жиров, углеводов.

Особое место в лечении ХПН занимают гемодиализ с помощью аппаратов «Искусственная почка» и трансплантация почки. Показанием к применению методов является терминальная почечная недостаточность.

Противопоказания к пересадке почки:

• абсолютные — инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, тяжелая гипертония, злокачественные новообразования, инфекционные, системные и психические заболевания, мочеполовой туберкулез, тяжелая анемия и т. д.;

• относительные — выраженная дистрофия больного, заболевания мочевыводящих путей.

Для пересадки используются почки от живых доноров, а также трупные, с тщательным определением совместимости по антигенам АВО эритроцитов и HLA лейкоцитов.

Режим больных в компенсированной стадии: ограничения физических нагрузок, укороченный рабочий день, исключение ночных дежурств и резких колебаний температуры. При ухудшении самочувствия и общего состояния показана госпитализация.

Профилактика ХПН заключается в мероприятиях, направленных на лечение основного заболевания, создание режима труда, диеты, проведение санации инфекционных очагов, санаторно-курортное лечение. Больные в компенсированной стадии ХПН должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта-нефролога или уролога.