Дифференциальная диагностика

ДД должна проводиться с системной склеродермией, дерматомиозитом, узелковым периартериитом, ревмокардитом, бактериальным эндокардитом, ревматоидным артритом, гемобластозами, лекарственной болезнью.

Осложнения:

• ХПН;

• перитонит;

• инфаркт органов;

• легочно-сердечная недостаточность;

• острая надпочечниковая недостаточность;

• цитопения

Тактика ведения больных:

Показания к госпитализации:

• Подозрения на системную красную волчанку

• Активный процесс

• Неэффективность проводимой терапии

Лечение непрерывное используются 3 группы препаратов:

• ГКС;

• НПВП;

• цитостатики.

Больным назначаются:

¾ глюкортикоиды (преднизолон 50–60 мг с последующим снижением на 2,5–5 мг в неделю) – в течение многих лет;

¾ и ммунодепрессанты (азатиоприн 100–150 мг, 6-меркаптопурин 150–200 мг, лейкеран 10–15 мг) – нескольких месяцев, затем поддерживающая доза 50—100 мг в течение многих месяцев, возможно развитие осложнений – лейкопения, тромбоцитопения, инфекционные осложнения (пневмония), диспептические явления. Возможно использование пульс-терапии: 1000 мг метил-преднизолона 3 дня подряд или 3 раза через день в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или по 500 мг за 2 раза с добавлением 5000 ЕД гепарина и супрастина; дополнение к обычной терапии гормонами;

¾ применяются препараты 4-аминохинолинового ряда (хлорохин, делагил, плаквенил) по 0,75 г с последующим снижением до 0,25 г – несколько лет;

¾ нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индометацин и др.) – несколько лет;

¾ антикоагулянты (гепарин 10 000—20 000 ЕД под кожу живота) – несколько месяцев;

¾ антиагреганты (курантил 150–200 мг) – несколько месяцев;

¾ плазмаферез, гемосорбция – до 5–6 сеансов.

Диспансеризация. В течении всей жизни, осмотр 1 раз в квартал.

Прогноз. Прогноз заболевания неблагоприятный.

Профилактика:

Первичной профилактики нет, но если определен фактор, то профилактика переохлаждений, введение сывороток, вакцин, инсоляции, использование тепло и электропроцедур

Вторичнаяпрофилактика: элементы первичной + санация очагов хронической инфекции, лечение интеркурентное (нежелательная беременность и роды)

Склеродермия

Склеродермия – это системное заболевание соединительной ткани с появлением фиброзно – склеротических изменений кожи, опорно – двигательного аппарата и внутренних органов.

Этиология:

Не известна

Предрасполагающие факторы:

· воздействие химических веществ;

· длительная вибрация;

· охлаждения;

· стрессы;

· генетическая предрасположенность.

Женщины болеют в 7 раз чаще в 30-50 лет.

Клиника:

· похолодание и изменение кожных покровов;

· «маскообразность» лица с заостренным носом, кисетом вокруг рта, невозможность его полного открытия;

· глубокие радиарные складки на лбу;

· выпадение волос, бровей;

· уплотнение кожи на пальцах, и кистях с образованием контрактур;

· ломкость ногтей;

· на туловище участки уплотненной кожи с изменением окраски;

· поражение суставов, остеолиз ногтевых фаланг с укорочением пальцев рук и кольценозом мягких тканей.

Поражение желудочно – кишечного тракта

· эзофагит;

· опущение желудка;

· гастрит (ощущение полноты, частые рвоты);

· энтероколит;

· различные боли в животе;

· метеоризм;

· запоры;

· снижение массы тела.

Поражение сердечно – сосудистой системы:

· эндокардит (пороки);

· миокарди;

· перикардит;

Поражение дыхательной системы:

· диффузный пневмосклероз (разрастание соединительной ткани по легким);

· кашель.

Поражение мочевыделительной системы:

· при поражении почек «истинная склеродермическая почка»;

· стойкое повышение АД;

· ретинопатия;

· мочевой синдром ----- ХПН;

· длительный субфебрилитет;

· общая слабость;

· снижение массы тела;

· снижение работоспособности.

Дополнительное диагностическое исследование. Алгоритм обследования соответствует диагностической тактике при болезнях соединительной ткани.

Критериями для постановки диагноза являются кожные изменения в виде плотного отека, индурации и атрофии, синдром Рейно, остеолиз, кальциноз мягких тканей, суставно-мышечный синдром с развитием контрактур, базальный пневмонит, крупноочаговый кардиосклероз, поражение пищеварительного тракта, пищевода, истинная склеродермическая почка, гиперпигментация кожи, трофические нарушения, иммунные нарушения, появление антинуклеарных антител с повышением их титра.

При наличии четырех и более признаков диагноз считается достоверным.

Дифференциальная диагностика. Должна проводиться с системными болезнями соединительной ткани, ревматоидным артритом, инфекционным миокардитом, атеросклеротическим кардиосклерозом, пневмокониозом, саркоидозом, туберкулезом, хроническими пневмониями, раком пищевода.

ДМИ:

· ОАК – анемия, ускоренная СОЭ.

· ОАМ – при поражении почек – белок, эритроциты, цилиндры.

· БАК- снижение альбумина, повышение оксипролина – маркера кологена, ревмотоидный фактор.

· Ренген - остеопороз в области поражения костей.

Осложнения:

· хроническая почечная недостаточность;

· легочное сердце;

· дыхательная недостаточность;

· сердечная недостаточность;

· перитонит;

· желудочно – кишечные кровотечения.

Средняя продолжительность жизни 10-12 лет

Тактика ведения больных

Показания к госпитализации:

• прогрессирование заболевания;

• выраженный активный процесс;

• функциональные нарушения внутренних органов;

• осложнения;

• присоединение вторичной инфекции;

Лечение

Для лечения заболевания непрерывноиспользуются гормоны, иммунодепрессанты (малые иммунодеприсанты: унитиол 5%-5мл в/м 20 дней), препараты 4-аминохинолинового ряда, нестероидные противовоспалительные средства (вальторен, ибупрофен, митиндол, немисулид, мовалис), антикоагулянты, дезагреганты – как при других заболеваниях соединительной ткани, анаболические гормоны при кахексии сосудистые препараты (антагонисты Са, ингибиторы АПФ, производные никотиновой кислоты)..

Применяется физиотерапия: электрофорез с лидазой, ультразвук, парафиновые аппликации; массаж, лечебная физкультура, радоновые, сероводородные ванны при хроническом течении.

Профилактика

Первичнойпрофилактики нет.

Вторичная профилактика:

• коррекция лечебных мероприятий

• лечение беспрерывное

• профилактика обострений и осложнений

• санация очагов инфекции

• лечение интеркурентных заболеваний

• трудоустройство с ограничением физической нагрузки, переохлаждений, контакта с химическими средствами с вибрационной техникой.

Прогноз. При хроническом течении прогноз относительно благоприятный, со стабилизацией, при остром и подостром течении – неблагоприятный.

ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ

Остеоартроз – хроническое, дегенеративное заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща, с последующим изменением костных суставных поверхностей и развитием умеренно выраженного синовиита.

Различают ДОА: первичный и вторичный.

Болеет ДОА 10 - 20% обследованного населения. Частота нарастает с возрастом, женщины чаще болеют, после 60 лет мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.

Этиология не известна.

Факторы риска:

Внешние

· травмы и микротрамы суставов;

· функциональная перегрузка суставов (профессиональная, спортивная, бытовая);

· гипермобильность суставов;

· несбалансированное питание;

· интоксикации;

· профессиональные вредности;

· злоупотребление алкоголем;

· вирусные инфекции.

Внутренние:

· дефекты строения суставов.

Клиника

Жалобы:

· Боли в суставах:

¾ механического типа, возникающие при нагрузке на сустав, усиливаются к вечеру, затихают ночью.

¾ стартовые боли появляются при первых движениях в пораженных суставах, затем стихают и появляются вновь при длительной нагрузке.

¾ Иногда возникает «заклинивание суставов» - внезапное появление резкой боли в суставе при движении, обусловленной «суставной мышью» - ущемлением некротизированного хряща между суставными поверхностями. Боль исчезает при определенном движении, ведущему к удалению «мыши» с суставной поверхности.

¾ Возможна деформация сустава и ограничение подвижности. Стойкая деформация сустава обусловлена костными разрастаниями.

¾ Чаще поражается тазобедренный сустав (коксартроз) - наиболее частая и тяжелая форма ДОА. Пациент начинает прихрамывать на больную ногу, затем появляются боль в паховой области иррадиирующая, в колено и наступает хромата. Ограничивается ратация бедра кнутри и его отведение, а так же сгибание и разгибание. Со временем развивается атрофия мышц бедра и ягодицы, укорочение конечности, изменение походки, нарушение осанки, выраженная хромата. Если процесс двусторонний появляется утиная походка.

¾ Течение постоянно прогрессирующее.

ДМИ:

• OAK - без особенностей, при обострении повышается СОЭ до 20мм/ч.

• Rg сустава - линейный остеосклероз, сужение суставной щели.

• Исследование биоптата синовиальной оболочки и суставной жидкости - она мутная, с муциновым сгустком.

Лечение: Базисная терапия:

1. Разгрузка пораженного сустава, запрещается длительная ходьба, стояние, носить тяжести, спуски и подъемы на лестнице.

2. Рекомендации: пользоваться палками и костылями.

3. Снижение массы тела.

4. Улучшение метаболизма и микроциркуляции хряща:

ü хондропротекторы:

¾ румалон

¾ артрон в/м по 1 мл

¾ артепорон

¾ мукартрин 2мл

ü Метаболическая терапия:

¾ Рибоксин;

¾ АТФ;

¾ Фосфоден;

¾ Ка – фосфат;

¾ Ретоболил;

ü Улучшение микроциркуляции:

¾ курантил

¾ трентал

ФТЛ

4. Хирургическое лечение

В тех случаях, когда болевой синдром крайне выражен и (или) функция сустава резко ограничена и рентгенологически определяются значительные изменения в суставах должен быть рассмотрен вопрос о хирургическом лечении. Такие больные должны быть осмотрены хирургом-ортопедом. Артропластика может значительно повысить качество жизни. Показанием к полному протезированию суставов является: выраженный болевой синдром, резистентный к медикаментозной терапии; потеря подвижности в суставе; невозможность подняться более чем на 1 этаж из-за болей; невозможность стоять на месте более 20-30 минут из-за болей; постоянное нарушение сна из-за болей. У больных, которые не являются идеальными кандидатами для тотальной артропластики, часто помогает остеотомия. Обе операции требуют всесторонней программы реабилитации и сильной мотивации больного.

В целом, современный подход к лечению OA можно представить в виде пирамиды. Лечение препаратами, указанными в нижней части пирамиды, может быть дополнено препаратами, находящимися на более высоких ступенях. Лечение подбирается индивидуально в зависимости от локализации и тяжести суставного поражения, а также сопутствующих заболеваний

Эндопротез тазобедренного сустава