Меры предосторожности

• Нeследует сочетать два, три НПВС в связи с усилением побочных эффектов.

• Необходимо контролировать состав периферической крови, анализ мочи, функциональные пробы печени, проводить ФЭГДС, измерять АД, исследовать глазное дно.

• Для профилактики и лечения гастропатии, обусловленных длительным приемом НПВС, назначают: мелоксикам (мовалис), сайтотек (мизопростол) 100-200мкг 2-4 раза в сутки, вентер (сукральфат) 1г 4раза в сутки, блокаторы Н ₂ рецепторов гистамина, например ранитидин 150 мг на ночь.

Bнутрисуставные инъекции глюкокортикоидов

• Показания к применению: экссудативные явления в одном или нескольких суставов при отсутствии динамики на фоне лечения НПВС. Инъекции следует проводить эпизодически, так как гормоны могут вызвать дегенерацию хряща.

• Противопоказания: гнойный артрит, не уточненная природа артрита, любые и изменения кожи вблизи места пункции, туберкулез сустава, сухотка спинного мозга, асептический некроз кости, внутрисуставной перелом, подвывих сустава.

• Препараты вводят: в крупные суставы - полную дозу препаратов, в средние по величине 50%, в мелкие 25% дозы. Метипред,  метилпреднизолон или депомедрол 40мг 1р -1-5нед.

Базисная терапия:

Соли золота применяют при серопозитивном РА. Эффект развивается через 6-8 недель.

¾ Кризанол пробная инъекция - 17мг, лечебная доза 34 мг/нед, поддерживающая доза - 34мг в 2-Знед (не реже).

¾ Тауредон 1-я, 2-я, 3-я инъекции по 10мг; 4-я, 5-я, 6-я инъекции по 20 мг, с 7-й по 50 мг инъекции проводят 2 раза в неделю. По достижении эффекта - поддерживающая доза по 50мг один раз в две недели.

Побочные эффекты препаратов золота и меры предосторожности

¾ Кожные сыпи, стоматиты. При возникновении побочных эффектов следует отменить препарат, затем возобновить в дозе уменьшенной 10 раз и назначить антигистаминные препараты.

¾ Поражение почек (чаще мембранозный гломеруло- нефрит). При содержании белка в моче 0,1 г/л и эритроцитов 5-10 в поле зрения препарат необходимо отменить и назначить преднизол в дозе 30-40 мг/сут.

¾ Необходимо контролировать состав периферической кр ови перед каждой инъекцией. При выявлении лейкопении, тромбоцитопении препарат следует отменить.

Иммунодепрессанты применяют при активном РА системных проявлениях. Эффект развивается через3-4 недели.

¾ Метотрексат - 7,5 мг/нед в течение 3-6 месяцев.

¾ Циклоспорин - 2,5 мг/кг/сут.

¾ Купренил (пенициламин) целесообразен при синдроме Фелти, ревматоидном поражении легких. Начальная доза - 250 мг/сутки, возможно повышение до 750 mг/ сутки. Курс лечения 6-9 месяцев, из них не менее 8 недель препарат следует принимать в максимально переносимой дозе. При отсутствии эффекта через 4 месяца препарат отменяют. Необходимо регулярно проводить общие анализы крови, мочи.

Сульфаниламидные производные - при РА без системных проявлений:

¾ Сульфасалазин: 1 нед-1г/сутки, 2 нед-1,5г/сутки, 3 нед-2 г/ сутки. Эффект развивается через 4-6 месяцев.

Аминохинолиновые производные применяют при низкой активности РА, в других случаях - только как компонент комбинированной терапии. Эффект развивается через 6-12 месяцев.

Глюкокортикостероиды. Допустимо кратковременное назначение преднизолона в низких дозах - 7,5-10 мг. ежедневно как дополнение к НПВС. Ежедневный прием высоких доз (более10 мг) нецелесообразен при РА: имея выраженный, противовоспалительный эффект, этот режим сопряжен с обилием побочных трудно устранимых эффектов и не препятствует прогрессированию заболевания.

Терапия пораженных околосуставных тканей

¾ Инфильтрация околосуставных тканей 0,25-0,5% р - ром новокаина в смеси с глюкокортикоидными гормонами.

¾ Аппликации диметилсульфоксида (0,33% или 0,5% р-р).

¾ Местное нанесение мазей и гелей, содержащих НПВП.

Не медикаментозная терапия

¾ Лечебная гимнастика.

¾ Физиотерапия показана при умеренной активности.

¾ Санаторно – курортное лечение: радоновые, сероводо- родные, хлоридно-натриевые, азотно-кремнивые воды.

Особенности лекарственной терапии!!!!!!!

¾ Антациды уменьшают скорость и степень всасывания НПВП.

¾ Все НПBП повышают вероятность кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты.

¾ Аспирин, фенилбутазон могут усилить действие пероральных гипогликемических средств.

¾ HПВП ослабляет эффекты диуретиков, гидралазина, празозина и ингибиторов АПФ.

¾ Салицилаты замедляют почечную экскрецию метотрексата, что приводит к повышению eго концентраций в организме до токсических.

Хирургическое лечение

¾ Ранняя синовэктомия.

¾ Реконструктивные операции (крупные суставы).

¾ Артропластика (мелкие суставы).

Беременность улучшает течение РА, однако после родоразрешения всегда возникает рецидив. НПВП в первом триместре и за две недели до родов применять нежелательно. Соли золота беременным противопоказаны.

Профилактика. Для предупреждения развития рецидивов заболевания проводится длительное применение базисных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств.