II. Клинические классификации

1. По исходам ФПН:

· Питательная, приводящая к ЗВРП

· Дыхательная, приводящая к гипоксии плода

· Эндокринная, приводящая к невынашиванию беременности.

 

2. По клиническому течению:

· Острая – когда ФПН развивается быстро в течение от нескольких минут до 1 суток (обширные инфаркты, массивная отслойка плаценты, тромбозы межворсинчатого пространства);

· Хроническая ФПН – возникающая при нарушении компенсаторно-приспособительных реакций в сочетании с дисциркуляторными и дистрофическими изменениями в плацентарном комплексе.

 

3. По степени компенсации:

· Компенсированная ФПН – когда патологические изменения в плаценте еще не отражаются на состоянии и развитии плода.

· Субкомпенсированная ФПН – когда патологические изменения в плаценте приводят к клиническим проявлениям со стороны плода в виде ЗВРП (чаще I или II степени), хронической гипоксии плода, но эти проявления не носят критический характер.

· Декомпенсированная ФПН – обычно встречается при глубоких структурных изменениях в плаценте и выраженных нарушениях МП и ПП кровообращения. При этом выраженные изменения со стороны плода в виде ЗВРП (чаще III степени), хронической гипоксии плода, нередко возникают преждевременные роды анте- или интранатальная гибель плода.

 

Классификация ФПН (М.В. Федорова и Е.П. Калашникова, 1986) по времени возникновения:

· Первичная ПН – возникающая до 16 недель. В основе ее лежат процессы нарушения формирования плаценты (действие генетических, тератогенных, инфекционных, гормональных и др. факторов);

· Вторичная ПН – развивается во 2-ой половине беременности, на фоне уже сформированной плаценты. Связана с экстрагенитальными хроническими заболеваниями или осложнениями беременности. Морфологическим субстратом вторичной ФПН является нарушение маточно-плацентарного или плодово-плацентарного кровообращения.

 

ЭТИОЛОГИЯ Ф П Н.

1. Материнские факторы (анатомия матки и степень развития ее сосудистой сети, аномалии матки, опухоли матки, эндометриоз, нарушенная адаптация матери к беременности).

2. Генетическая характеристика родителей (рождение маловесных детей в анамнезе, конституция родителей.

3. Питание матери (как качественные, так и количественные аспекты).

4. Экстрагенитальная патология.

1. Гормоны плода, в частности инсулин, СТТГ.

2. Врожденные аномалии развития плода (особенно ж.к.т.).

3. Внутриутробные инфекции.

4. Многоплодная беременность.

5. Гестозы 2-ой половины беременности.

6. Привычное невынашивание и длительная угроза прерывания беременности.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ФПН И ВЗРП.

1. Социально-бытовые: возраст старше 30 лет, высокие психоэмоциональные нагрузки (учащиеся, одинокие и социально-незащищенные женщины), профвредность, алкоголь, курение, наркотики, недостаточное питание, тяжелый физический труд.

2. Соматические: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких, заболевания крови.

3. Акушерско-гинекологические: инфантилизм, пороки развития матки, опухоли, нарушения менструального цикла, повышенная репродуктивная активность, привычное невынашивание, антенатальная гибель плода или рождение маловесных детей в анамнезе.

4. Осложнения беременности: гестоз, угроза прерывания, многоплодная беременность, предлежание плаценты, урогенитальные инфекции.

Врожденная или наследственная патология, воздействие радиации.

Особую группу риска по развитию плацентарной недостаточности представляют беременные женщины, имеющие в анамнезе высокий индекс инфекционных заболеваний: часто болевшие в детстве, страдающие хроническим тонзиллитом, гайморитом, пиелонефритом, рецидивирующими генитальными инфекциями, дисбактериозом.

 

 

П А Т О Г Е Н Е З Ф П Н:

· Недостаточность инвазии вневорсинчатого цитотрофобласта в плацентарное ложе, в частности в стенки спиральных артерий (конечные ветви маточных артерий), что не обеспечивает полностью характерных для беременности их изменений (потеря мышечно-эластического покрова). Это обуславливает недостаточное развитие маточно-плацентарного кровотока.

· Реологические нарушения.

Основным проявлением нарушения гемостаза при ФПН является развитие хронической формы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, при котором возникают нарушения всех функций фетоплацентарной системы.

 

· Патология созревания ворсин.

Преждевременное, или раннее созревание плаценты обычно наблюдается в последние 8-10 недель, но иногда завершается к 29 недели, что приводит к преждевременным родам. Этот тип созревания плаценты, как правило, сопровождается задержкой роста и развития.

· Нарушение перфузии ворсин и проницаемости плацентарного барьера.

· Эндокринная недостаточность.

Начальная фетоплацентарная недостаточность сопровождается снижением уровня только плацентарных гормонов. Более глубокая хроническая фетоплацентарная недостаточность сопровождается, снижением уровня, как плацентарных гормонов, так и фетальных гормонов на 30-50% ниже нормы. Тяжелая фето-плацентарная недостаточность и антенатальная гибель плода сопровождается снижением гормональных показателей на 80-90% и повышением уровня АФП.

 

КЛИНИКА Ф П Н.

ОСНОВНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ХРОНИЧЕСКОЙ ФПН ЯВЛЯЮТСЯ СИНДРОМ ЗВРП ПЛОДА, ХРОНИЧЕСКАЯ ГИПОКСИЯ ПЛОДА, НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

Наибольшее клиническое значение имеет декомпенсированная форма фетоплацентарной недостаточности, которая отражает крайне тяжелое состояние плода.

Удельный вес декомпенсированной формы ФПН – 10-15%.

В структуре причин – деминирует гестоз (88%).

Частота диагностики хромосомных нарушений и ВПР при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока – 19-27%.

 

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ

ФУНКЦИЙ ПЛАЦЕНТЫ.

hОпределение и сопоставление уровней гормонов фетоплацентарной системы.

hОпределение в крови активности ферментов-окситоциназы и термо-стабильной щелочной фосфатазы.

hПлацентография (локализация, структура, степень зрелости, толщина), оценка состояния вод.

hДопплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях и сосудах плода (артерии пуповины, аорта, среднемозговая артерия.

hОпределение состояния плода (эмбриона): УЗИ, фетометрия, КТГ, измерение ВДМ, ОЖ, биофизический профиль плода.