Принципы антибактериальной терапии и лечения орофарингеального и кишечного синдромов

Трансплантация костного мозга.

Трансплантация костного мозга (ТКМ) показана только при полной миелодепрессии, которая возможна при равномерном облучении в дозе более 10 Гр. Трансплантируемый аллогенный костный мозг выступает в роли заместительной терапии. У донорского костного мозга должны совпадать все антигены тканевой совместимости (HLA). ТКМ была проведена у 13 пострадавших при аварии на ЧАЭС, из них выжили 2, причем у обоих произошло отторжение временно функционировавшего трансплантата к 32-35-м суткам и восстановление собственного гемопоэза с 28-х суток. Основной причиной неудачи ТКМ у остальных пациентов была реакция трансплантат против хозяина (РТПХ, вторичная болезнь), за счет киллерной активности лимфоцитов трансплантата против паренхиматозных органов хозяина.

В связи с длительным пострадиационным агранулоцитозом для предупреждения инфекционных осложнений проводят ряд профилактических мероприятий.

С момента диагностики агранулоцитоза больного помещают в асептическую палату – изолятор, который ежедневно обрабатывают антисептиками и ультрафиолетовым светом. Больного ежедневно обрабатывают антисептическим раствором, меняют нательное и постельное белье. Пищу стерилизуют в скороварках.

При агранулоцитозе профилактически назначают антибиотики широкого спектра действия для превентивного подавления условно-патогенной флоры. Производят санацию ЖКТ не всасывающимися средствами (гентамицин, сульгин и др.).

С первого дня подъема температуры начинают антибиотикотерапию, не дожидаясь выделения возбудителя, так как локальные и генерализованные инфекционные осложнения опасны для жизни больного.

У пострадавших от аварии на ЧАЭС первоначально назначали 2 типа антибиотиков – цефалоспорины (цефазолин) и аминогликозиды. Затем добавляли полусинтетические пенициллины второго поколения (карбенициллин), обладающие бактерицидной активностью к синегнойной палочке. При отсутствии положительного эффекта добавляли противогрибковое средство – амфотерицин-В, редко – ванкомицин и γ-глобулин.

С 1996 года при глубокой миелодепрессии различной этиологии используют новую схему лечения – имипенем-циластатин (тиенам) с широким спектром действия и цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон). В данную схему могут быть включены аминогликозиды (гентамицин, амикацин), полусинтетические пенициллины (пиперациллин), макролиды. Если через сутки нет положительного эффекта, добавляют амфотерицин-В внутривенно (0,75-3 мг/кг) и ингаляционно (40 мг/кг) каждый день, а также противогерпетические препараты (зовиракс по 10 мг/кг в день профилактически, 15-20 мг/кг при подозрении на инфекцию) и иммуноглобулины человека (по 0,5-1,0 мг/кг в день).

После получения данных по высеваемости микроорганизмов из крови больных начинают специфическую антибиотикотерапию. Новые антибиотики добавляют без отмены предыдущих с контролем переносимости по данным анализа мочи (появление белка, эритроцитов), крови.

Наиболее частым инфекционным осложнением является воспаление слизистой полости рта с высеванием E.coli, Candida, реже Pseudomonas, Staphylococcus, Proteus, Klebsiella. В этих случаях к общей антибиотикотерапии добавляют местное лечение антисептическими средствами: орошение 1-2%-ным р-ром перекиси водорода, 0,2%-ным р-ром грамицидина, 0,02%-ным р-ром фурациллина, р-ром риванола, 20%-ным спиртовым р-ром прополиса. Для профилактики развития микробной резистентности раз в неделю меняют антисептики. Применение местного лечения позволяет значительно уменьшить обсемененность слизистых.

При кандидозе слизистых проводят их обработку р-ром буры на глицерине, 0,2%-ным р-ром леворина (1:500), нистатиновой мазью, присыпками нистатина, назначают нистатин внутрь по 1,5-5 млн. ЕД в сутки. При вирусном афтозном стоматите используют местно мази с ацикловиром, зовираксом, интерферон. Для профилактики системного поражения зовиракс, ацикловир вводят парентерально, используют интерферон, иммуноглобулины человека. При выраженном орофарингеальном синдроме показано зондовое питание.

При развитии воспаления слизистой желудочно-кишечного тракта немедленно приостанавливают прием пищи, кроме питья кипяченой воды на срок разгара кишечного синдрома (7-10 суток). Питание осуществляют парентерально (аминопептид, аминокровин по 700 мл 1-2 раза в день). В первые дни после голодания назначают овсяную кашу по 50-100 г и творог. Одновременно назначают средства подавления секреции пищеварительных соков (циметидин, панкреатин, панзинорм).

При прогнозировании развития кишечного синдрома за 5-7 суток до агранулоцитоза назначают проведение энтеральной стерилизации (деконтаминации). Для этого назначают нистатин (6 млн. ЕД в день), бисептол или невиграмон (до 8 таб. в день). Рост E.coli в содержимомкишечника возобновляется через 10-12 дней, если схема деконтаминации не меняется. При профузных поносах вводят 500-1000 мл физиологического раствора.

При упорной гипертермии для дезинтоксикации внутривенно капельно вводят физраствор, гемодез, неополиглюкин. При лихорадке более 39˚С внутримышечно или внутривенно вводят 1 мл 50%-ного р-ра анальгина. По показаниям проводят форсированный диурез с коррекцией объемов вводимых жидкостей, плазмаферез или гемосорбцию.

Шоковую реакцию на септическое поражение купируют интенсивной целенаправленной антибиотикотерапией, гипертензивными средствами (допамин), реополиглюкином с гидрокортизоном или преднизолоном. Объем циркуляции регулируют введением раствора альбумина. Микроциркуляцию поддерживают введением гепарина, курантила и свежезамороженной плазмы.