Увеиты передней локализации называют иридоциклитами (iridociclitis) Эндогенные иридоциклиты. По этиопатогенетическому признаку их разделяют на инфекционные, инфекционно-аллергические, аллергические неинфекционные, аутоиммунные и развивающиеся при других патологических состояниях организма, в том числе при нарушениях обмена. Они могут быть разной природы: бактериальные, вирусные, грибковые, паразитарные. Экзогенные иридоциклиты. Из экзогенных воздействий причинами развития иридоциклитов могут послужить контузии, ожоги, травмы, которые нередко сопровождаются внедрением инфекции. По клинической картине воспаления различают серозные, экссудативные, фибринозные, гнойные и геморрагические иридоциклиты, по характеру течения — острые и хронические, по морфологической картине — очаговые и диффузные формы воспаления.
Этиология воспалительных заболеваний сосудистой оболочки очень разнообразна, существенное значение имеют острые и хронические, в т.ч. и вирусные, инфекционные заболевания заболевания очаги хрониосепсиса в организме. Анатомическое строение сосудистой оболочки способствует замедлению кровотока в сосудистом тракте глаза, а это при патологии приводит к задержке в нем циркулирующих в кровяном русле микробных тел. В развитии метастатических процессов большую роль играют, в частности, различные разновидности кокковой (в т.ч. гнойной) инфекции (туберкулез, люэс и др.). Нередко такие аллергические процессы, развивающиеся в результате сенсибилизации сосудистого тракта к токсинам различного происхождения, а иногда и к собственным белкам, например, хрусталика. Асептические увеиты часто осложняют тяжелые заболевания и ожоговые травмы наружных оболочек глаза (гнойные язвы роговицы, паренхиматозные кератиты, глубокие склериты и др.) Туберкулезные,сифилитические иридоциклиты вирусной этиологии (грипп, герпес и др.) ревматоидный иридоциклит.
|
|
Клиника Острый иридоциклит в зависимости от характера выпота в переднюю камеру протекает в форме серозного, фибринозного, гнойного или геморрагического процесса.
Субъективно отмечается светобоязнь, слезотечение, ухудшение зрения и ломящие боли непосредственно в глазном яблоке, особенно усиливающиеся по ночам. Объективно отмечаются рефлекторное сужение глазной щели (но не блефароспазм), перикорнеальная инъекция, экссудат в передней камере того или иного характера. Радужная оболочка изменяется в цвете и рисунке. при этом светлые радужки приобретают зеленоватый, а темные ржавые оттенки, рисунок из-за набухания стромы «смазывается», зрачок суживается. Воспалительный выпот приводит к образованию спаек зрачкового края с капсулой хрусталика. Эти задние синехии препятствуют равномерному расширению зрачка и при медикаментозном мидриазе придают зрачку фестончатую форму. В проходящем свете может отмечатьтся ослабление рефлекса с глазного дна, свидетельствующее о наличии выпота не только в переднюю камеру, но и в стекловидное тело, что снижает прозрачность преломляющих сред. При пальпации глазного яблока через веко в проекции цилиарного тела по всему периметру или на отдельных участках отмечается сильная болезненность (т.н. цилиарные боли). Иногда она настолько значительна, что пациент резко отдергивает голову при попытке прикосновения к глазу. Острые воспалительные явления могут привести к развитию круговой спайки зрачкового края радужки с капсулой хрусталика (seclusio rurillae), а затем и полному «зашвартованию» его организующимся экссудатом (occlusio pupillae). При этом происходит разобщение передней и задней камеры, вследствие чего развивается вторичная глаукома, ведущая к необратимой утрате зрения. Эта форма вторичной глаукомы сопровождается т.н. бомбажем радужки (iris bombae), т.е. выпячиванием ее кпереди, что происходит из-за скопления водянистой влаги в задней камере. Острые иридоциклиты склонны к рецидивам, повторные атаки выражены слабее, чем первая. Хронический иридоциклит протекает с незначительно выраженными субъективными симптомами, часто без болей и сколько-нибудь заметной перикорнеальной инъекции.
|
|
Диагностика: Основные проявления — нарушение микроциркуляции с образованием фибриноидного набухания сосудистой стенки. В очаге гиперергической реакции отмечаются отек, фибринозная экссудация радужки и ресничного тела, плазматическая лимфоидная или полинуклеарная инфильтрация. Биомикроскопически, однако, при нем всегда обнаруживается опалесценция влаги передней камеры или преципитаты на задней поверхности роговицы. Постепенно развивается атрофизация стромы радужной оболочки, появляются не только задние, но и передние синехии, выявляемые гониоскопически. Хронические, реже и острые иридоциклиты могут приводить к повышению внутриглазного давления и вторичной глаукоме. Происходит это еще до того, как наступит полное разобщение передней и задней камеры глаза. Причиной глаукомы в таких случаях является нарушение оттока влаги через трабекулярную субстанцию угла передней камеры.
Основные принципы лечения иридоциклитов. В зависимости от этиологии воспалительного процесса проводят общее и местное лечение. При воспалении радужки и ресничного тела любой природы первая помощь направлена на максимальное
расширение зрачка, что позволяет решить сразу несколько задач. Во-первых, при расширении зрачка сжимаются сосуды радужки, следовательно, уменьшается образование экссудата и одновременно парализуется аккомодация, зрачок становится неподвижным, тем самым обеспечивается покой пораженному органу. Во-вторых, зрачок отводится от наиболее выпуклой центральной части хрусталика, что предотвращает образование задних синехий и обеспечивает возможность разрыва уже имеющихся сращений. В-третьих, широкий зрачок открывает выход в переднюю камеру для экссудата, скопившегося в задней камере, тем самым предотвращается склеивание отростков цилиарного тела, а также распространение экссудата в задний отрезок глаза. Для расширения зрачка закапывают 1 % раствор атропина сульфата 3—6 раз в день. При воспалении продолжительность действия мид-риатиков во много раз меньше, чем в здоровом глазу. Если при первом осмотре уже обнаруживают синехий, то к атропину добавляют другие мидриатики, например раствор адреналина 1:1000, раствор мидриа-цила. Для усиления эффекта за веко закладывают узкую полоску ваты, пропитанную мидриатиками. В отдельных случаях можно положить за веко кристаллик сухого атропина. Нестероидные противовоспалительные препараты в виде капель (наклоф, диклоф, индометацин) усиливают действие мидриатиков. Количество комбинируемых мидриатиков и закапываний в каждом конкретном случае определяют индивидуально. Следующая мера скорой помощи — субконъюнктивальная инъекция стероидных препаратов (0,5 мл дексаме-тазона). При гнойном воспалении под конъюнктиву и внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия. Для устранения болей назначают анальгетики, крылонебно-орбитальные новокаиновые блокады.
|
|
После уточнения этиологии иридоциклита проводят санацию выявленных очагов инфекции, разрабатывают схему общего лечения, назначая средства, воздействующие на источник инфекции или токсико-аллергического влияния. Проводят коррекцию иммунного статуса. По мере необходимости используют анальгетики и антигистаминные средства.
При местном лечении необходима ежедневная коррекция проводимой терапии в зависимости от реакции глаза. Если посредством обычных инстилляций не удается разорвать задние синехий, то дополнительно назначают ферментную терапию (трипсин, лидазу, лекозим) в виде парабульбарных, субконъюнктивальных инъекций или электрофореза. Возможно применение медицинских пиявок в височной области со стороны пораженного глаза. Выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект дает курс крылонебно-орбитальных блокад со стероидными, ферментными препаратами и анальгетиками.
При обильной экссудативной реакции могут образовываться задние синехий даже при расширении зрачка. В этом случае необходимо своевременно отменить мидриатики и кратковременно назначить миотики. Как только спайки оторвались и зрачок сузился, снова назначают мидриатики ("гимнастика зрачка"). После достижения достаточного мидриаза (6—7 мм) и разрыва синехий атропин заменяют мидриатиками короткого действия, которые не повышают внутриглазного давления при длительном применении и не дают побочных реакций (сухость во рту, психотические реакции у пожилых людей). Для того чтобы исключить побочное воздействие препарата на организм пациента, целесообразно при закапывании атропина на 1 мин прижать пальцем область нижней слезной точки и слезного мешка,тогда препарат не проникнет через слезные пути в носоглотку и желудочно-кишечный тракт. На стадии успокоения глаза можно использовать магнитотерапию, гелий-неоновый лазер, электро- и фонофорез с лекарственными препаратами для более быстрого рассасывания оставшегося экссудата и синехий.
|
|
Лечение хронических иридоциклитов длительное, предотвращение заращения зрачка. При полном сращении и заращении зрачка сначала пытаются разорвать спайки, используя консервативные средства (мидриатики и физиотерапевтические воздействия). Если это не дает результата, то спайки разделяют хирургическим путем. Для того чтобы восстановить сообщение между передней и задней камерами глаза, используют лазерное импульсное излучение, с помощью которого в радужке делают отверстие (колобома). Лазерную иридэктомию обычно производят в верхней прикорневой зоне, так как эта часть радужки прикрыта веком и новообразованное отверстие не будет давать лишнего засвета.