2015-05-27
13842
v Цели когнитивной подхода в консультировании.
Целями когнитивного подхода в консультировании являются:
- исправление ошибочной переработки информации и
- помощь клиентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции.
Когнитивный подход вначале направлен на снятие симптома, включая проблемное поведение и логические искажения, но конечной целью является устранение систематических предубеждений в мышлении.
Когнитивное консультирование рассматривает убеждения клиента как гипотезы, которые можно проверить с помощью поведенческого эксперимента. Поведенческий эксперимент - этопроверка искаженных убеждений или страхов в ситуациях реальной жизни.
Когнитивный консультант не говорит клиенту, что его убеждения иррациональны или неправильны или что ему необходимо принять убеждения консультанта. Вместо этого консультант задает вопросы для извлечения информации о значении, функции и последствиях убеждений клиента. В конце концов, клиент решает: отвергать, модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.
|
|
|
Когнитивный подход предназначен для того, чтобы научить клиентов:
- контролировать дисфункциональные (иррациональные) автоматические мысли;
- осознавать связи между мыслями, эмоциями и поведением;
- изучать аргументы за и против иррациональных автоматических мыслей;
- заменять иррациональные автоматические мысли на более реалистические интерпретации;
- идентифицировать и изменять убеждения, которые располагают к искажению опыта.
Для решения этих задач используют когнитивные и поведенческие техники.
v Основные стратегии когнитивного подхода в консультировании.
Бек формулирует три основные стратегии когнитивной терапии:
1) эмпиризм сотрудничества;
2) сократовский диалог;
3) направляемое открытие.
Ÿ Эмпиризм сотрудничества заключается в том, что консультант и клиент являются сотрудниками в исследовании фактов, которые подкрепляют или опровергают когниции клиента. Как и при научном исследовании, интерпретации или предположения рассматриваются как гипотезы, нуждающиеся в проверке.
Эмпирические (основанные на опыте) доказательства используются для определения того, служат ли данные когниции какой-либо полезной цели.
Ÿ Сократовский диалог. Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивном подходе, при этом широко используется сократовский тип диалога. Консультант тщательно составляет вопросы для обеспечения нового научения. Цели этих вопросов сводятся к следующему:
|
|
|
- прояснить или определить проблемы;
- помочь клиенту идентифицировать мысли, образы, предположения;
- изучить значения событий для клиента;
- оценить последствия поддержания неадаптивных мыслей и поведения.
Сущность сократовского диалога состоит в том, что клиент приходит к логическим заключениям на основе вопросов, которые ставит консультант. Вопросы НЕ используются для того, чтобы поймать клиента в ловушку, подвести его к выводу, который наметил консультант; они ставятся так, чтобы клиент мог посмотреть на свои предположения объективно, не прибегая к защите.
Ÿ Направляемое (консультантом) открытие. Консультант проясняет проблемное поведение и логические ошибки, создавая новый опыт посредством поведенческих экспериментов. Этот опыт ведет к приобретению новых умений и взглядов. С помощью когнитивных и поведенческих методов клиент открывает адаптивные способы мышления и поведения. Клиент научается исправлять ошибочную когнитивную переработку информации, так что в конце концов он становится независимым от консультанта. Консультант НЕ призывает клиента принять новый набор убеждений; консультант поощряет клиента использовать информацию, факты и возможности для формирования реалистического взгляда.
v Когнитивные техники.
Ÿ Заполнение пустоты. Для идентификации автоматических мыслей применяется следующая процедура. Клиенту объясняют последовательность А-В-С. А – это возбуждающее событие, С – это чрезмерная, неадекватная условная реакция, В – это пустота в сознании клиента, которая при заполнении ее самим клиентом служит мостиком между А и С. Терапевтической задачей становится заполнение пустоты через элементы системы убеждений клиента. Например, клиент говорит, что после встречи старого друга (А) испытал печаль (С). Клиент постепенно восстановил мысли, которые возникли в промежутке (В): «Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспомнит… Прошло столько времени, у нас нет ничего общего… Он может ответить мне холодно… Старый друг не должен разговаривать со мной холодно… Я ничего не значу в его жизни… Я мало что значу в жизнях людей».
Метод заполнения пустоты может оказать большую помощь клиентам, которые склонны к переживанию чрезмерного чувства стыда, тревоги, гнева или печали в межличностных ситуациях.
Например, один студент избегал общественных собраний из-за необъяснимого чувства стыда, тревоги и печали. После обучения распознаванию и записи своих когниций, он сообщил, что в социальных ситуациях у него возникают такие мысли: «Я выгляжу жалким… Никто не захочет со мной разговаривать… Я не приспособлен к обществу… Всем скучно со мной…». После этих мыслей у него появляются униженность, чувство тревоги и возникает сильное желание убежать.
Когнитивная сфера включает помимо мыслей образы. Некоторым клиентам легче сообщать о живых образах, чем о мыслях. Так часто бывает с тревожными клиентами. Например, женщина панически боявшаяся переезжать через мост, выполняя технику, определила, что между осознанием необходимости переезжать через мост (А) и сердцебиением, потом и дрожью во всем теле и чувством сильного страха (С), у нее всегда возникает образ машины, вылетающей за перила моста (В).
Автоматические мысли проверяются с помощью прямого доказательства или логического анализа. Доказательства можно получить из прошлых или настоящих обстоятельств, но оно должно быть очень близко фактам. Доказательства могут быть так же получены из результатов поведенческих экспериментов. Такие эксперименты дают возможность клиенту опровергнуть прежнее убеждение.
Исследование мыслей клиента может вести к когнитивному изменению. Беседа может открыть логическую непоследовательность, противоречивость и другие ошибки в мышлении.
|
|
|
Лишь некоторые клиенты способны сформулировать свои убеждения, большинство же испытывает затруднение.
Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Консультант может предложить клиенту извлечь правила, лежащие в его автоматических мыслях и, таким образом, увидеть лежащие в их основе убеждения.
Консультант может сделать гипотезу на основании автоматических мыслей клиента и представить свои предположения для подтверждения клиенту. Клиенты имеют право не соглашаться с консультантом и находить более точные формулировки своих убеждений.
Если предположение идентифицировано, то оно открыто для модификации. Это осуществляется несколькими способами:
- спросить у клиента, является ли убеждение разумным;
- попросить клиента привести доводы за и против сохранения этого убеждения;
- представить доказательство, факты, противоречащие этому убеждению, т.е. опровергнуть его.
Ÿ Декатастрофизация (техника «что если…»). Наиболее распространенным предубеждением является преувеличение последствий негативных событий. Клиенты обычно больше всего боятся оценки со стороны сверстников, соучеников, сотрудников или друзей. Однако многие клиенты еще больше боятся перспективы показаться смешным незнакомым людям. Они с тревогой предчувствуют реакции со стороны продавца в магазине, официантов, таксистов, пассажиров автобуса или прохожих на улице. Человека может страшить ситуация, при которой он окажется, по его мнению, уязвимым перед критикой других людей. Он чувствителен к ситуациям, в которых способен проявить некую слабость или совершить промах. Он часто боится неодобрения за то, что не похож на других. У клиента существует смутное представление о том, что отрицание или критика каким-то образом наносят ущерб его образу «Я». В данной технике клиенту предлагают представить наступление тех последствий, которых он так страшится, и исследовать:
- что произойдет на самом деле?
- будет ли это так ужасно?
|
|
|
- сколько времени продлится неприятное состояние?
- что будет потом?
Как правило, выясняется, что даже самые страшные предположения не настолько ужасны, как казались, что несмотря на неприятные переживания, последствия не настолько плохи и вполне переживаемы.
Ÿ Реатрибуция. Техника реатрибуции предполагает проверку реальности и исследование всех факторов, которые повлияли на возникновение ситуации. Реатрибуция полезна в тех случаях, когда клиенты воспринимают себя как причину событий (персонализация) или при отсутствии доказательств приписывают причину события другому человеку или какому-то единственному фактору.
Ÿ Переформулирование. Эта техника предназначена для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируется им. Например, одинокому человеку, который думает: «Никто не обращает на меня внимания», рекомендуется по-новому сформулировать проблему: «Мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились». При формулировании проблемы по-новому необходимо предусмотреть, чтобы она получила более конкретное и специфичное звучание; кроме того, она должна быть обозначена с точки зрения поведения клиента.
Ÿ Децентрализация. При различных психологических расстройствах – тревоге, депрессии, параноидных состояниях – главное искажение мышления проистекает из склонности клиента персонифицировать события, которые не имеют к нему никакого отношения. Метод освобождения клиента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий называется децентрализацией. Для проверки искаженных убеждений клиентов предлагаются поведенческие эксперименты. Например, один студент, который постоянно молчал на занятиях, считал, что его товарищи постоянно наблюдают за ним и замечают его тревогу. Ему было предложено понаблюдать за ними, вместо того, чтобы сосредоточиваться на своем дискомфорте. Когда он увидел, что одни студенты конспектируют, другие слушают профессора, а третьи мечтают, то пришел к выводу, что его товарищи озабочены другими делами.
v Поведенческие техники.
Когнитивный подход использует поведенческие техники для модификации автоматических мыслей и предположений (убеждений).
Поведенческие техники используются для:
- опровержения специфических неадаптивных убеждений и обеспечения нового научения (поведенческий эксперимент);
- расширения репертуара поведенческих реакций клиента (тренинг умений);
- расслабления (прогрессивная релаксация);
- стимуляции активности (планирование деятельности);
- для подготовки клиента к ситуациям, вызывающим тревогу (поведенческая репетиция);
- предъявления стимулов, вызывающих страх (экспозиция).
Ÿ Поведенический эксперимент. Необходимо опровергать неадаптивные убеждения клиента. Для этого проводится поведенческий эксперимент:
а)перед его началом клиент предсказывает результат, основанный на автоматических мыслях;
б) затем выполняет заранее согласованное с консультантом поведение;
в) оценивает результат в свете нового опыта.
Ÿ Домашнее задание. Типичное домашнее задание состоит в самонаблюдении и самоконтроле, в эффективном структурировании времени и выполнении процедур, относящихся к специфичным ситуациям. Самоконтроль применяется к автоматическим мыслям клиента и к его реакциям в различных ситуациях. Дома практикуются также новые когнитивные навыки, такие, как умение опровергать автоматические мысли.
Ÿ Проверка гипотезы. Эта техника имеет и когнитивный, и поведенческий компоненты. При создании гипотезы необходимо сделать ее специфичной и конкретной. Нельзя пользоваться обобщающими ярлыками, неясными терминами и неопределенными понятиями. Например, клиент настаивает на том, что он плохой врач. Консультант попросил перечислить аргументы в пользу такого заключения. При перечислении клиент не учет такие факторы, как раппорт с пациентами и способность принимать решения в ситуации цейтнота. Эти критерии были добавлены консультантом. Затем клиенту было предложено контролировать свое поведение и попросить обратную связь от своих коллег и супервизора для проверки своей гипотезы. В результате он пришел к выводу, что он «все-таки хороший доктор».
Ÿ Репетиция поведения и ролевая игра. Используется для тренировки умений или техник, которые позднее будут применяться в жизни. В тренинге умений используется также моделирование. Часто ролевая игра записывается на магнитофон, чтобы иметь объективный источник информации для оценки исполнения.
Ÿ Отвлечение внимания. Данная техника предназначена для уменьшения сильных эмоций и негативного мышления. Сюда входит физическая деятельность, социальные контакты, работа, игра.
Ÿ Задания с постепенным усложнением задачи. Эта техника предусматривает начальную деятельность на безопасном уровне. Постепенно консультант увеличивает трудность задач.
Ÿ Экспозиционная терапия дает информацию о мыслях, образах, психологических симптомах и уровне напряжения, испытываемых тревожным клиентом. Специфические мысли и образы могут быть исследованы на искажения, после чего клиента можно научить специфическим коупинг-умениям.
Ÿ Планирование деятельности. Эта процедура сводится к выполнению распорядка дня и оценке исполнения той или иной деятельности (используя шкалу от 0 до 10) и степени удовлетворения от этой деятельности. Планирование деятельности приводит, например, к тому, что клиенты, прежде считающие, что их депрессия держится на постоянном уровне, видят колебания настроения; клиенты, которые считают, что не могут выполнить или получить удовлетворение от какой-либо деятельности, убеждаются в противном; клиенты, которые считают, что они не активны из-за присущего им дефекта, видят, что деятельность можно спланировать и что она обладает подкрепляющим эффектом.
v Тактика когнитивного консультирования.
Процесс когнитивного консультирования проходит в четыре этапа:
- начальные занятия;
- средние занятия;
- поздние занятия;
- окончание консультативного процесса (курса).
Ÿ Начальные занятия. На первом сеансе консультант стремится:
- установить отношения с клиентом;
- получить существенную информацию;
- идентифицировать проблему;
- вызвать облегчение симптома.
Для установления отношения с клиентом можно начать с вопросов о том, что он чувствует и что думает о начале консультативного процесса. Такое обсуждение раскрепощает клиента, а консультанту дает информацию об ожиданиях клиента.
Консультант использует первые сеансы также для того, чтобы приобщить клиента к когнитивной терапии, установить дух сотрудничества, развеять неправильные представления о консультативном курсе.
Информация, которую стремится получить консультант в начале консультативного процесса, касается сути его проблемы, истории жизни клиента в том ракурсе и размере, который относится к проблеме клиента, его актуальной ситуации, его мотивации и отношения к работе с психологом.
Идентификация проблемы основывается на функциональном и когнитивном анализе. Функциональный анализ определяет элементы проблемы:
- как она началась;
- ситуации, в которых она возникает;
- ее частота;
- интенсивность;
- продолжительность;
- к каким последствиям она приводит.
Когнитивный анализ проблемы:
- определяет мысли и образы, которые приводят в движение те или иные эмоции;
- оценивает степень контроля клиентом своих мыслей и образов, в частности выясняется, что, по представлению клиента, может произойти в ситуации стресса;
- обсуждается вероятность представляемого результата на самом деле.
Идентификация проблемы может продолжаться в течение нескольких занятий, однако уже на первом сеансе обеспечить быстрое облегчение состояния клиента.
Облегчение симптома достигается:
- решением специфической проблемы;
- прояснением неясных или общих жалоб путем формулирования конкретных целей консультативной работы;
- предоставлением клиенту объективных сведений о его проблеме (например, клиент узнает, что снижение памяти и трудности в сосредоточении внимания являются симптомами депрессии, а не самостоятельными нарушениями или признаками мозгового заболевания).
На начальных занятиях когнитивный консультант играет более активную роль, чем клиент.
На первом же занятии клиент получает домашнее задание.
Домашнее задание на ранней стадии консультативной работы обычно заключается в распознавании связи между аффектом и поведением. Клиентов просят записывать свои автоматические мысли во время стресса. Таким образом, клиент с самого начала тренируется в самоконтроле мыслей и поведения.
На более поздних занятиях постепенно усиливается активная роль клиента в определении домашнего задания. Домашние задания сосредоточиваются теперь на проверке специфических предположений (убеждений) клиента.
На протяжении первых занятий список проблем расширяется. Он может включать специфические симптомы, поведенческие акты или глобальные проблемы. Эти проблемы служат мишенями для вмешательства.
При решении каждой конкретной проблемы консультант применяет соответствующую технику и объясняет клиенту ее значение. Консультант выясняет также реакции клиента на различные техники, чтобы проверить, правильно ли они применяются, эффективны ли они и как их можно использовать в домашних заданиях или проверить их действенность в реальной жизни.
Ÿ Средние занятия. По мере продвижения работы акценты смещаются с симптомов клиента на стереотипы его мышления. Посредством исследования автоматических мыслей демонстрируют связь между мыслями, эмоциями, поведением. Если клиенту удается опровергнуть автоматические мысли, нарушающие его функционирование, то он может перейти к рассмотрению лежащих в основе мыслей убеждений.
Ÿ На поздних занятиях больший акцент делается на когнитивных, чем на поведенческих техниках, которые сосредоточиваются на сложных проблемах, в основе которых лежит несколько дисфункциональных мыслей. Часто эти мысли легче опровергнуть с помощью логического анализа, чем поведенческого эксперимента. Например, убеждение «я никогда не получу в жизни того, чего хочу» непросто проверить. Однако можно усомниться в логичности такого обобщения и оценить все за и против его сохранения.
После того, как убеждения опознаны, консультант и клиента стремятся модифицировать их, исследуя их обоснованность, адаптивность и полезность для клиента.
На поздних занятиях клиент принимает больше ответственности за идентификацию проблем и их решение. Консультант начинает играть скорее роль консультанта, чем учителя. Частота занятий снижается, так как клиент становится более уверенным.
Ÿ Окончание консультативного курса. Курс заканчивается, когда цели достигнуты и клиент чувствует, что способен на практике применять новые взгляды и навыки.
Продолжительность курса зависит от тяжести проблемы клиента. Обычно это – от 15 до 25 занятий один раз в неделю. При нормальной депрессии рекомендуется два занятия в неделю в течение 4 – 5 недель (8 – 10 занятий) и затем 10-15 занятий один раз в неделю.
Большинство случаев тревожности и других эмоциональных проблем занимают примерно столько же времени. Некоторые клиенты, освободившись от симптомов, бросают курс, не доведя его до конца. В этих случаях происходят небольшие структурные изменения, и проблемы могут возникнуть снова.
Когнитивный подход всегда четко лимитирован во времени, поэтому нет проблем с окончанием курса. Окончание планируется. Клиентам говорят, что цель курса состоит в том, чтобы научить их стать консультантами для самих себя. В списке проблем ясно указывается, что именно необходимо выполнить в процессе курса. Продвижение к цели по этому списку оценивается с помощью поведенческого наблюдения, самоконтроля, самоотчетов и иногда тестирования (например, по депрессивной шкале Бека).
У некоторых клиентов возникает опасение возможного рецидива. В таких случаях надо еще раз вернуться к цели терапии: научить клиента более эффективно справляться с проблемами, а не «лечить» или перестроить ядро личности.
В течение курса клиент обязательно переживает не только успехи, но и неудачи. Поэтому консультант, предвидя их, сразу настраивает клиента на конструктивное отношение к неудачам, то есть как к нормальному явлению, которое всегда имеет место в жизни. Неудачи могут дополнительно научить чему-то важному.
Перед окончанием курса консультант может применить когнитивную репетицию, попросив клиента вообразить, какие трудности его ожидают и как он их будет преодолевать.
После окончания курса обычно через один-два месяца устраиваются один или два контакта с клиентом. Такие занятия подкрепляют навыки и помогают клиентам применять новые умения.
& Приложением к данной теме является текст «Пессимизм и депрессия»
?™
* Сверхценная идея -суждения, занимающие в сознании субъекта положение, не соответствующее их значению преобладающее положение. Сопровождаются выраженными эмоциональными переживаниями. При возникновении сверхценных идей не наблюдается глубоких нарушений сознания и изменений личности, как при бреде. Свехценные идеи поддаются коррекции поддаются коррекции под влиянием веских доводов и изменения жизненных обстоятельств. Обычно сверхценные идеи не становятся стойкими убеждениями и по истечении некоторого времени ослабевают либо исчезают. Но при наличии определенного склада личности и мышления (например, бескомпромиссности, авторитарности, прямолинейности суждений) они могут относительно долго занимать сознание объекта.
** Обсессия – разновидность навязчивых состояний, т.е. непроизвольных и внезапно появляющихся в сознании тягостных мыслей, представлений или побуждений к действию, воспринимаемые как чуждые, навязанные, эмоционально неприятные. Хотя человек относится к ним как к болезненным и мешающим явлениям, бороться с ними он не в состоянии. Например, при навязчивом страхе заражения клиент понимает, что его страх бессмыслен, но продолжает делать это, дабы смягчить внутреннюю душевную напряженность, лежащую в основе навязчивых состояний. Обсессия проявляется в переживаниях и действиях, не требующих для появления определенных ситуаций. Например, человек испытывает страх перед числом «три», потому что слово «рак» состоит из трех букв; испытывает страх наступить на черту, при этом не может объяснить почему именно, приписывая этому «магическую» способность навредить чему-либо важному и т.п.
***Компульсия – разновидность навязчивых состояний (см. выше) - навязчивые действия. Например, непреодолимое желание постоянно сглатывать слюну или сплевывать и т.п.
