П.Объективное исследование пациента

А. Физические данные

1.Общее состояние – средней тяжести

2.Сознание - ясное

3.Положение в постели - вынужденное

4.Телесложение - нормостеническое

5.Рост 167 см Масса тела 64 кг

6.Состояние кожи и слизистых оболочек

Цвет обычной окраски Влажность влажные Тургор

Дефекты – рубцов и шрамов нет

(рубцы, сыпь, пролежни, сосудистый рисунок)

7.Оценка состояния раны (повреждения) при её наличии - нет

Вид_______________________________________________________________________

(случайная, преднамеренная)

Локализация_______________________________________________________________

(область повреждения, площадь, глубина)

Размеры___________________________________________________________________

Признаки воспаления________________________________________________________

Наличие отделяемог о ________________________________________________________

(характер, запах, количество)

Вид повязк и ____________________________________________________________

8.Костно-мышечная система (деформация скелета, суставов, атрофия мышц)

При травмах, заболеваниях конечностей сравнивают симметричные участки

Конечности

Методы исследования(пальпация) Правая Левая

Состояние кожи

Форма

Пальпация:

- локальная болезненность

- местная температура

- характеристика пульса

- сосудистый рисунок (локализация)

- отек - деформация

- крепитация

9.Дыхательная система

ЧДД в минуту 17

Кашель - отсутствует

Одышка - нет

Наличие мокроты, ее характер - нет

10.Сердечно - сосудистая система

Пульс на обеих руках: левая 80 правая 80

АД 120/80

11.Система органов пищеварения и брюшной полости

Осмотр полости рта, зев а – язык умеренно обложен, акт глотания нормальный,

(язык, зубы, десны, акт глотания)

Осмотр живота – живот мягкий безболезненный, округлой формы.

(участие в акте дыхания, форма, особенности кожи передней брюшной стенки, увеличение в объеме)

12.Мочевыделительная система

Функционирование мочевого пузыря количество и характер соответс-т норме

(частота мочеиспускания днем и ночью, количество и характер мочи)

13.Эндокринная система

Видимое увеличение щитовидной железы – видимых увеличений нет

14.Нервная система

Психическое состояние – не нарушено

15.Вегетативная нервная система – не нарушена.

(побледнение или покраснение кожи, потливость, слюнотечение, акроцианоз)

Зрачковые рефлексы – влияют на свет

Нарушение походки – походка не нарушена

Тремор- не нарушен

Парезы и параличи – не имеются

Б.Данные лабораторных и инструментальных исследований:

1)ОАК – гемоглобин-150, эритроциты-5,0, лейкоциты- 12,0. сахар крови-4,5 ммоль. 2) ОАМ – цвет-прозрачный, уд.вес-102, в пределах нормы. 3) СОЭ-30 ММ/В ЧАС. 4) УЗИ почек. 5) ЭКГ 6) ДВЕ операции – диагностическая лапороскопия и аппендэктомия.

В.Сестринский диагноз (на момент осмотра)

Интенсивные ноющие боли в эпигастрии переходящие в правую подвздошную область, общая слабость, головные боли, тошнота, недомогание.

III. Дневник сестринского наблюдения