Обоснование лечения

В обосновании нуждаются все виды терапии: режим, диета, медикаменты с указанием их доз, немедикаментозные способы лечения, ЛФК, физиолечение.

В плане обоснования лечения нужно четко выделять: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую и базисную терапии.

Сопутствующие заболевания также требуют строгого учета приема назначенных препаратов.

Дневник

Сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих ежедневную динамику болезненного процесса. Обязательное указание в каждом дневнике температуры тела, частоты дыхания, частоты сердечных сокращений, свойств пульса, величины артериального давления. Занесение в дневник динамики результатов лабораторных исследований и их соответствие течению заболевания.

Дневник подписывает куратор.

Эпикриз (этапный или заключительный)

Больной (ФИО) находился в отделении (название) с __ по __ (дата госпитализации) с диагнозом (полностью указывается развернутый клинический диагноз) в заключительном эпикризе. Этапный эпикриз пишется при следующих условиях:

1. Завершении определенного курса лечения.

2. Отсутствии эффекта от проводимого лечения.

3. Необходимости смены терапии.

4. Развитии осложнений.

Ниже приведены 2 примера различного обоснования диагноза:

Пример 1. Основной диагноз затруднений не вызвал и выставлен на основании (далее идет краткое обоснование диагноза, не переписываются все найденные клинические симптомы, лабораторные и инструментальные данные, а только подтверждающие диагноз).

Пример 2. Основной диагноз вызвал затруднения, проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями (указать какими, и какие сложные диагностические исследования проведены).

Далее перечисляется проведенное лечение (кратко), его эффективность (указать конкретно в чем, т. е. динамика состояния больного, лабораторных или инструментальных данных). Подчеркивается и объясняется причина длительной госпитализации (если имела место) – например, неэффективность исходной схемы лечения или появившиеся в процессе лечения осложнения.

В заключительном эпикризе обязательно следует отразить эффект от проводимой терапии.