2015-05-27
705
Но порядок изложения медикаментозного лечения аритмий, я думаю удобнее будет давать не по классам препаратов, а в порядке классификации нарушений ритма (классификация Орлова В.Н.)
Итак, медикаментозное лечение синусовых аритмий (первая группа аритмий, группа А, связанная с нарушением автоматизма синусового узла).
Зачастую в специальной помощи не нуждается. Можно провести ортостатическую пробу (это при синусовой тахикардии), или аккуратно надавить на глазные яблоки (проба Ашнера), или другие вагусные пробы.
Лечение выраженной синусовой тахикардии направлено на лечение основного заболевания. При неврозах показана седативная терапия (валериана, транквилизаторы). При лечении синусовой тахикардии без явлений сердечной недостаточности можно применить ß-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, карданум), которые уменьшают потребление кислорода миокардом, понижают ритм и возбудимость нервно-мышечного аппарата миокарда. Если имеются признаки сердечной недостаточности при тахикардии оправдано назначение сердечных гликозидов (дигоксин, изоланид).
|
|
|
Синусовая брадикардия у практически здоровых людей лечения не требует. В остальных случаях лечение направлено на устранение причины, вызывающей брадикардию, и лечение основного заболевания. При вагусной синусовой брадикардии, сопровождающейся дыхательной аритмией, хороший эффект оказывают малые дозы атропина. При брадикардии, связанной с НЦД, сопровождающейся признаками нарушения кровоснабжения, симптоматический эффект дают эуфиллин, алупент, беллоид. Одннако необходимо всегда помнить, что не все синусовые аритмии такие безобидные. В эту же группу аритмий входят синдромы слабости синусового узла и остановки синусового узла. Клинически эти аритмии могут проявляться в виде приступов МАС. Неотложную помощь при синдроме МАС разберем позже.
Лечение экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии
Следующая группа аритмий (группа Б) – эктопические комплексы и ритмы – это уже более серьезная патология, в которую входят не только относительно безобидные экстрасистолы, но и такая «конкретная» патология, как пароксизмальная тахикардия, (в этом случае без нас с вами не обойтись).
Лечение экстрасистол зависит от основного заболевания. При вегетососудистых расстройствах лечения, как правило, не проводят, иногда назначают седативные средства (транквилизаторы), при плохом сне — снотворные средства. При усилении вагуса показаны препараты атропина и белладонны. При склонности к тахикардии эффективны ß-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан, пропранолол). Хорошее действие оказывает кордарон (III класс антиаритмиков) и изоптин (IV класс).
|
|
|
При экстрасистолах органического происхождения назначают хлорид калия, панангин. В исключительных случаях прибегают к противоаритмическим средствам, таким, как новокаинамид, аймалин. При инфаркте миокарда с экстрасистолией эффективно применение лидокаина (1%-ного раствора) с панангином внутривенно капельно. Политопные экстрасистолы, возникающие из-за интоксикации наперстянкой, могут привести к фибрилляции желудочков и требуют срочной отмены препарата. Применяют для лечения лидокаин, индерал, препараты калия. В последующем, для снятия гликозидной интоксикации, применяют унитилол, назначают калийсберегающие диуретики (верошпирон).
Неотложная помощь при наджелудочковой ПТ: иногда бывает достаточно рефлекторного воздействия на блуждающий нерв (вагусные пробы) – энергичный массаж области каротидного синуса с двух сторон или провести прием Вальсальва (натуживание) или прием Мюллера (усиленный вдох с замкнутой голосовой щелью), а у детей – проба погружения – мешок с холодной водой на лицо на 3-5 сек.
Из медикаментозных средств:
– верапамил (изоптин, финоптин) – (антагонист кальция, понижает автоматизм, т.е. угнетает водитель ритма в предсердиях, дозировка – 0,25 % - 2- 4 мл. струйно, медленно, противопоказания – застойная недостаточность кровообращения и атриовентрикулярная блокада;
– сердечные гликозиды – дигоксин или коргликон – 0,25% - 1мл.
– можно АТФ – 1-2 мл в/в. (но эффект под большим сомнением).
При желудочковой ПТ терапия более интенсивная:
Лидокаин – (I – В подкласс, блокирует натриевые каналы и увеличивает проницаемость мембран для ионов К, угнетает автоматизм эктопического комплекса, оказывает отрицательный инотропный эффект) – 2% - 6 мл, и через 10мин. – повторно 3мл.; если нет эффекта – новокаинамид (I – А подкласс, – блокирует натриевый канал и тем самым понижает автоматизм и замедляет проводимость) – 10% - 10мл. + мезатон 1% - 0,5 мл., струйно, очень медленно (за 5 – 10мин). Противопоказанием для введения новокаинамида являются сердечные блокады, гликозидная интоксикация, тяжелая сердечная недостаточность.
Кордарон (амиодарон) (III класс антиаритмических средств, удлиняет рефрактерный период в эктопическом комплексе) – 5% - 2 или 3 ампулы, т.е. 6 или 9мл. в/в, медленно.
Аймалин (производное раувольфии серпантино, тоже I класс антиаритмических средств, блокирует натрий) – 2,5 % - 2мл. в/в, медленно. Противопоказания для введения аймалина – сердечные блокады, тяжелая сердечная недостаточность, артериальная гипотония.
Можно ввести струйно ампулу этацизина 50мл., 2,5 % (относится к этой же группе антиаритмических средств), а можно и не вводить(?!). Что за шутки? А я имею ввиду то, что медицинская помощь при аритмиях оказывается поэтапно, и если после введения лидокаина приступ ПТ купировался (мы уже говорили, что эти приступы имеют внезапное начало и также внезапно заканчиваются), то на этом можно закончить. И если в анамнезе у данного больного подобные приступы уже не первый раз (а он сам вам об этом расскажет), то можно еще 15 – 20 мин. понаблюдать, убедиться в том, что приступ купирован, дать рекомендации и «сматывать удочки». А если субъективные и объективные данные говорят о том, что приступ не купируется, мы продолжаем дальше – новокаинамид, кордарон, аймалин, вызов на себя кардиобригады и т.д. А если, тем более, приступ ПТ зафиксирован впервые, то наблюдать за больным вы будете по дороге в кардиологический стационар. Такова тактика ведения больных с аритмиями.
