Прогноз

Рак пищевода в большинстве случаев прогрессирует достаточно медленно. Не леченый рак всегда имеет плохой прогноз. Средняя продолжительность жизни таких больных не превышает 5-8 месяцев с момента появления признаков болезни. Хотя при ранней диагностике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет без какого-либо лечения.

Наихудшими являются результаты при эндофитной форме роста. Трехлетняя выживаемость в этой группе составляет 6,0%, тогда как при экзофитном росте она достигает 27%.

Глава 12. РАК ЖЕЛУДКА

Статистика. Заболеваемость раком желудка в странах Евросоюза на протяжении последних десятилетий снижается и составляет в настоящее время 18,9 на 100 тыс. населения в год при смертности 14,7 на 100 тыс. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет.

В России заболеваемость раком желудка за последние 5 лет (1999-2004гг.) снизилась на 8% и составляет 30,8 на 100 тыс. населения (2004 г.). Однако удельный вес этой патологии в структуре онкологической заболеваемости остается чрезвычайно высоким и составляет 11,4% от всех злокачественных опухолей у мужчин. Это второе место после рака легкого.

Факторы риска. Частота опухолей желудка в значительной степени определяется факторами внешней среды. В индустриально развитых странах решающими факторами риска рака пищевода и желудка являются алкоголь и курение. Курение сигарет в 2 раза повышает риск развития дисплазии желудка и является фактором риска для метаплазии слизистой кишечника.

Совершенно очевидно, что на величину показателя заболеваемости населения раком желудка оказывает влияние характер и режим питания. Наличие в рационе питания достаточного количества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков, снижение потребления соли существенно снижает риск возникновения рака желудка.

Среди пищевых факторов риск рака желудка повышается при потреблении большого количества животного жира, медуз и других продуктов моря, бараньего мяса на фоне малого количества овощей. Выявлена отрицательная корреляция между частотой опухолей желудка и потреблением овощей, фруктов с низким содержанием витамина А, каротина, витамина С, тиамина, рибофлавина.

Обращает на себя внимание выраженное снижение заболеваемости раком желудка в США. Изменение методов сохранения продуктов в США, большое применение замороженных продуктов последние десятилетия, наряду с увеличением потребления витамина С, возможно, сыграло положительную роль в значительном отличии частоты рака желудка в США и других странах.

В последние годы появились данные, что существует корреляция между частотой гастрита, вызванного H. Pylori, и аденокарциномой желудка. Рак желудка представляет собой конечную фазу длительного предракового процесса: хронический гастрит ® мультифокальный атрофический гастрит ® кишечная метаплазия ® дисплазия ® рак. По классификации ВОЗ Helicobacter pylori относится к группе явных канцерогенов и играет важную роль в первом, третьем и четвертом звеньях этой цепочки.

Другими факторами риска являются мужской пол, пернициозная анемия, полипы, болезнь Менетрие (в 40% случаев возникает рак).

Известны следующие данные: у лиц, имеющих пернициозную анемию, риск возникновения рака желудка повышается в 18 раз. Риск развития рака на фоне аденоматозного полипа желудка колеблется от 10 до 20% и является наибольшим при размерах полипа 2 см и более.

Риск возникновения рака желудка угрожает больным, перенесшим в прошлом операции на желудке. Так относительный риск рака желудка через 20 лет после резекции желудка по поводу язвы двенадцатиперстной кишки повышается вдвое, по поводу язвы желудка - втрое, причем с течением времени риск продолжает возрастать. Есть данные, что ваготомия и дренирующие операции (пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, гастроеюноанастомоз) в ещё большей степени, чем резекция желудка, повышают риск рака желудка.

К факторам риска по раку желудка также относятся: неблагоприятная онкологическая наследственность, многолетнее нарушение питания, профессиональные вредности.

Скрининг рака желудка. Сложной и трудной является проблема ранней диагностики.

В настоящее время существует несколько видов активного выявления рака желудка.

Профилактические осмотры предусматривают однократное обследование по определённой программе лиц с той или иной патологией желудка для диагностики патологических состояний. Недостатком проводимых профилактических осмотров помимо выбора группы лиц либо по территориальному, либо профессиональному признаку является необходимость проведения трудоёмких диагностических процедур (рентгенологического исследования, гастроскопии) большому числу практически здоровых лиц. Эффективность профосмотров не превышает 1,0% к числу осмотренных и 9,9% к числу больных с впервые установленным диагнозом.

Следует признать, что организация массовых профилактических осмотров с использованием эндоскопических методов в нашей стране в современных условиях невозможна.

В литературе указано, что даже организованные на чрезвычайно высоком уровне массовые эндоскопические осмотры населения в Японии не полностью окупают материальные затраты и не решают радикально проблему диагностики и лечения рака желудка.

Ещё один из методов раннего выявления рака желудка - анкетный метод. Метод анкетирования предусматривает 2- или 3-этапную оценку состояния здоровья обследуемой группы населения. На первом этапе проводится заполнение специальных анкет всеми обследуемыми. Анкеты в дальнейшем подвергаются экспертной оценке с целью отбора лиц, имеющих желудочные жалобы. На втором этапе проводится обследование отобранных лиц путём проведения рентгенологического и эндоскопического исследований. Основным недостатком этого метода является невозможность выявления рака желудка, не имеющего выраженной клинической картины, отсутствие периодичности таких осмотров.

Все более прочные позиции завоевывает точка зрения о том, что только систематизированное обследование лиц, относящихся к группе повышенного риска заболевания раком желудка, позволит добиться кардинального улучшения выявляемости этого заболевания на ранних фазах его развития.

Проблема раннего выявления и лечения рака желудка связана с возможностью определения и устранения состояний, предшествующих раку и патогенетически связанных с ним. Каждой опухоли предшествуют определённые патологические изменения, развивающиеся в течение длительного времени. Совещание экспертов ВОЗ (1972) признало, что, с морфологической точки зрения, предраковые состояния имеются, причем существуют предраковые (или фоновые) состояния и собственно предраковые изменения слизистой оболочки желудка. Фоновые предраковые состояния – совокупность клинико-анатомических условий, при которых риск рака повышен. К ним относятся аденомы и полипоз желудка, хронический атрофический гастрит, гастрит культи желудка и др. В последнее время из списка фоновых предраковых состояний ВОЗ была исключена язвенная болезнь желудка и добавлена инфекция Helicobacter pilori, связанная преимущественно с развитием атрофического гастрита. Рак желудка в 75% случаев развивается на фоне хронического атрофического гастрита.

Предраковые изменения слизистой оболочки желудка – это гистологически доказанные изменения, достоверно свидетельствующие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. К ним относятся различные типы эпителиальной дисплазии и перестройка эпителия слизистой оболочки по кишечному типу. Динамическое наблюдение за больными с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка показало возможность прогрессирования дисплазии с переходом в рак – от 9,4 до 30,7% случаев.

Группы риска необходимо формировать по морфологическим критериям, общим для всех предраковых состояний желудка. Обнаруженные умеренные и тяжелые диспластические изменения эпителия на фоне атрофического гастрита, язвенной болезни, полипов являются абсолютным показанием для динамического наблюдения и включения их в группы повышенного риска развития рака желудка (особенно со средней, тяжелой дисплазией и в сочетании с кишечной метаплазией).

Группа повышенного риска активно наблюдается дважды в год с обязательным ежегодным рентгенологическим и эндоскопическим контролем таким образом, чтобы промежутки между исследованиями составляли не более 6 месяцев. Подобная тактика позволяет более часто (в 11 раз) выявлять рак желудка у лиц, входящих в группу «повышенного риска». Ранние формы рака желудка составляют 35%, опухоли I-II стадии – 86%. Это приводит к резкому повышению операбельности, которая достигает 90%, с удовлетворительными отдалёнными результатами.