Распространение рака желудка

Местное распространение рака происходит по типу ползучей инфильтрации, чаще всего в подслизистом слое. Затем из внутренних лимфатических сосудов раковые клетки переходят в наружную систему лимфатических коллекторов, расположенных под серозной оболочкой желудка.

Распространение рака зависит от локализации, макроскопической формы опухоли, её гистологического строения и стадии заболевания. Установлено, что при раке верхней трети желудка раковый лимфангоит определяется на расстоянии 2 см от опухоли, а при раке средней трети – на расстоянии до 5 см. Распространенный лимфангоит наблюдается при язвенно-инфильтративной и плоскостелющейся карциноме (до 8-10 см), наименее распространенный – при блюдцеобразном раке и скирре (до 6-8 см).

Дальнейшее развитие опухоли желудка сопровождается распространением её за пределы желудка и прорастанием в соседние органы. Наиболее часто наблюдается прорастание опухоли в поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку, значительно реже - в селезенку, переднюю брюшную стенку, диафрагму.

Метастазирование рака желудка осуществляется тремя путями: по лимфатической системе, кровеносным сосудам и имплантационно.

В настоящее время, на основании работ японских авторов (1998) детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательные этапа метастазирования от различных отделов желудка – N1 до N3.

· ПЕРВЫЙ ЭТАП (N1): перигастральные лифоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№1-6),

· ВТОРОЙ ЭТАП (N2): забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№7), общей печеночной артерии (№8а-р), чревного ствола (№9), в воротах селезенки (№10), по ходу селезеночной артерии (№11 р-d).

· ТРЕТИЙ ЭТАП (N3): лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12a-p-b), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№14a-v), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16 a1-a2, b1-b2).

Вовлечение лимфатических коллекторов N1 – N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 – как отдаленное метастазирование.

При раке дистальной трети желудка чаще всего метастазы выявляются в перигастральных л/узлах, в группе л/узлов выше общей печёночной и вдоль левой желудочной артерии, а также в л/узлах гепатодуоденальной связки.

При раке кардиального отдела желудка наиболее частой локализацией метастазов оказались л/узлы малой кривизны (72,7%), перикардиальные л/узлы (68,2%), л/узлы по ходу левой желудочной артерии (45,5%), л/узлы большой кривизны (31,8%), л/узлы по ходу селезеночной артерии (31,8%), в воротах селезенки (22,7%), нижние околопищеводные (18,2%) и диафрагмальные л/узлы (18,2%).

Частота метастазирования коррелирует с глубиной инвазии опухоли.

Отдаленное метастазирование может идти по току лимфы и ретроградно с поражением забрюшинных, парааортальных и медиастинальных л/узлов. Примером ретроградного отдалённого метастазирования рака по грудному лимфатическому протоку без поражения промежуточных путей могут служить метастазы в л/узлы левой надключичной области (метастазы Вирхова).

При гематогенном метастазировании по частоте поражения на первом месте стоит печень, далее следует поджелудочная железа, лёгкие, кости, почки, надпочечники, головной мозг.

Метастазы в печени и по брюшине чаще всего наблюдаются при опухолях тела желудка, реже всего – при раке дистальной трети желудка. Считают, что рак дистальных отделов желудка наименее агрессивен в плане метастазирования.

К имплантационным метастазам относятся метастазы Шницлера (образование опухолевых инфильтратов на дне малого таза) и диссеминация по брюшине.

Метастазы Крукенберга (в яичники) на сегодняшний день рассматриваются не как гематогенные или имплантационные, а как лимфогенные метастазы, косвенно свидетельствующие о широком поражении парааортального лимфатического коллектора. Этим также обусловлено обязательное двустороннее поражение яичников.