Осложнения рака желудка

Осложнения, развивающиеся вследствие прогрессирующего роста опухоли, условно можно разделить на две группы: 1) возникающие вследствие местного распространения опухоли и 2) связанные с метастазированием.

Метастазы рака в регионарные л/узлы, как правило, ничем себя не проявляют, но их легко можно определить во время операции.

Не менее часто, чем в лимфатических узлах, развиваются метастазы в печени (36,4-51,3%). При наличии метастазов в паренхиме печени увеличивается её объём, нижняя граница выходит из-под рёберной дуги. Край печени становится зазубренным, болезненным при пальпации, а на поверхности определяются различной величины плотные узлы опухоли. В брюшной полости при этом нередко обнаруживается свободная жидкость. Метастазы в печень сопровождаются усилением боли в подреберной области, не зависящей от приёма пищи, с иррадиацией в правую лопатку и поясничную область. Больные отмечают ощущение тяжести в эпигастральной области и быстро нарастающее истощение.

Метастазы в воротах печени вызывают новые симптомы. У больных появляется боль в правом подреберье из-за увеличения печени и напряжения её капсулы, иногда возникает желтуха, нарастает общая слабость, снижается аппетит, нарастает истощение.

Метастазы в поджелудочной железе длительное время себя не проявляют. При значительном распространении процесса отмечается постоянная боль, иррадиирующая в поясничную область. Как правило, диагностировать метастазы до операции не удаётся.

Метастазирование в ворота селезёнки и её паренхиму встречается очень редко. В таких случаях возможно радикальное удаление селезёнки в одном конгломерате с резецированной частью желудка.

Метастазирование в лёгкие при раке желудка – довольно частое осложнение. Метастазы в лёгких могут нагнаиваться, вследствие чего появляются симптомы пневмонии или даже абсцесса лёгкого. Отдалённые метастазы в лёгкие свидетельствуют о неоперабельности.

Метастазы в почках и надпочечниках чаще всего можно обнаружить только на секции. Однако иногда они проявляются и клинически. Так, при наличии метастазов в почках иногда возникает боль в поясничной области, появляется кровь в моче. В некоторых случаях метастазы в надпочечниках проявляются симптомами аддисоновой болезни.

Костные метастазы при раке желудка встречаются редко.

Одним из наиболее грозных осложнений рака желудка, зависящим от местного распространения опухоли, является кровотечение. Оно встречается у 8,9% всех больных с желудочным кровотечением. Кровотечение не является признаком запущенности процесса, и у большинства больных удаётся выполнить радикальную операцию.

Прободение раковой опухоли в брюшную полость также встречается нечасто. Клиническая картина прободения при раке не отличается от симптомокомплекса, сопровождающего прободение язвы.

Одним из наиболее частых осложнений при раке желудка следует считать прорастание опухоли в соседние органы. В частности, в левую долю печени, диафрагму и забрюшинное пространство.

Лечение рака желудка

Хирургическое лечение. С течением времени, несмотря на некоторые успехи комбинированных методов лечения, именно хирургический метод остается «золотым стандартом», позволяющим добиться полного излечения при раке желудка. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональная операбельность.

Прежде всего, следует отметить разницу в пятилетней выживаемости больных раком желудка, оперированных в хирургическом стационаре и онкологическом. В последнем случае пятилетняя выживаемость в 2-3 раза выше.

В настоящее время существует различная хирургическая тактика при раке желудка. Она зависит от степени распространения опухолевого процесса.

Достижения в диагностике и лечении ранних форм рака желудка определили тенденцию к минимально инвазивной хирургии, примером которой могут быть эндоскопическая резекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия. В Японии при карциноме in situ использование эндоскопической резекции слизистой оболочки стало стандартным лечением, и все с большим успехом применяется в клинической практике.

Учитывая опыт зарубежных специалистов, наши онкологи пришли в заключению, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки показана при поражении эпителия (карциноме in situ) как самостоятельный метод лечения, при опухолях Т1 как вид расширенной биопсии в сложных для морфологов случаях дифференциальной диагностики.

Кроме того, эндоскопическая резекция слизистой оболочки оправдана: при высоком операционном риске, у больных преклонного возраста, при отказе от операции.

После выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка в зависимости от результатов морфологического исследования удаленного препарата следует придерживаться следующей тактики в отношении каждого больного. При выявлении высокодифференцированной аденокарциномы в пределах эпителия слизистой оболочки за пролеченным больным устанавливается динамическое наблюдение. При диагностировании низкой формы дифференцировки опухоли или ее распространения за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки может быть рекомендовано традиционное хирургическое лечение.

К сожалению, частота обнаружения ранних форм рака желудка не превышает 10-20%. В большинстве западных стран и в нашей стране в более чем 80% случаев первично диагностируются распространенные формы заболевания, требующие хирургического вмешательства большего объема.

При хирургическом лечении рака желудка по характеру выполненного оперативного вмешательства различают:

· Радикальные операции (Тип А) – отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;

· Условно-радикальные операции (Тип В) – отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов;

· Паллиативные операции (Тип С) – наличие резидуальной опухоли.

К радикальным операциям относятся: гастрэктомия, субтотальная дистальная резекция желудка и субтотальная проксимальная резекция.

Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака, а также при больших экзофитных опухолях, расположенных в антральном отделе и нижней трети тела желудка. Пересечение пищевода производится не менее чем на 3 см выше границы опухоли при экзофитном раке и на 5-6 см при эндофитном. Дистальная граница резекции должна проходить на 2-3 см ниже привратника. Необходим морфологический контроль краев резекции желудка при любом объеме оперативного вмешательства.

При субтотальной дистальной резекции желудка малую кривизну пересекают отступя на 1,5-3,0 см от пищевода, большую – на уровне нижнего полюса селезенки. Данный вид оперативного вмешательства выполняется при экзофитных опухолях антрального отдела и небольших эндофитных опухолях выходного отдела желудка.

Субтотальная проксимальная резекция желудка производится при экзофитных опухолях верхней трети желудка. Проксимальная линия резекции проходит по пищеводу, отступя не менее 3-5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссекается вся малая кривизна, а передняя и задняя стенки его пересекаются на расстоянии 5 см ниже опухоли.

При хирургическом лечении рака желудка необходимо удаление не только пораженного органа, но и зон регионарного метастазирования. Следует акцентировать внимание, что термин «лимфодиссекция» обозначает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров. При этом определяется истинная распространенность опухолевого процесса.

Оптимальный объем лимфаденэктомии до сих пор не установлен. Считается, что должно быть удалено не менее 14 (оптимально – 25) лимфоузлов.

По решению IV Международного конгресса по раку желудка лимфодиссекция D2 признана достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка.

Более половины больных раком желудка в 3Б и 4 стадиях имеют осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые могут быть ликвидированы только хирургическим путем. Это диктует необходимость выполнения паллиативных оперативных вмешательств и цитодредуктивных.

При циторедуктивных операциях нужно стремиться к максимально полной циторедукции, которую можно выполнить у больных.

Химиотерапия. Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но в настоящее время считается неэтичным отказывать больному диссеминированным раком желудка в проведении химиотерапии, так как рандомизированные исследования убедительно доказывают, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3-5 мес. до 10-12 мес.

До недавнего времени основным препаратом для лечения рака желудка был 5-фторурацил. Сейчас все большую популярность завоевывают цисплатин, таксаны, иринотекан.

Тем не менее, до сих пор не существует убедительных доказательств того, что монотерапия 5-фторурацилом менее эффективна, чем комбинированная химиотерапия с включением или без включения 5-фторурацила. В результате исследований было показано, что при проведении комбинированной химиотерапии чаще отмечается объективный противоопухолевый эффект, что, однако, не приводит к увеличению продолжительности жизни по сравнению с использованием монотерапии 5-фторурацилом. Поэтому в большинстве стран мира возможность достижения большего противоопухолевого эффекта склонила чашу весов в пользу назначения комбинированной химиотерапии.

Ответ на этот вопрос в разных странах и на разных континентах будет различен. Ни одна из изученных в рандомизированных исследованиях комбинация не продемонстрировала убедительных преимуществ перед другими. Проще говоря, ни одна из них не является достаточно эффективной для лечения рака желудка.

В 80-ые годы наибольшей популярностью пользовалась комбинация FAM (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин-С), эффективность которой в первых исследованиях составила более 40%. В начале 90-х годов на смену данной схемы пришла комбинация FAMTX (5-фторурацил, доксорубицин, метотрексат). Данная комбинация считалась стандартной для проведения химиотерапии диссеминированного рака желудка. В конце 90-х годов всё чаще стали использоваться комбинации с включением платины. Одним из таких режимов является комбинация PF, в которой после введения цисплатина предусмотрена пролонгированная инфузия 5-фторурацила в течение 5 суток.

Ни одна из изученных комбинаций не может считаться стандартной для проведения у больных раком желудка, до настоящего времени разрабатываются новые комбинации.

Лучевая терапия. Совершенствование методов облучения и внедрение в медицинскую практику источников излучения высоких энергий, обладающих значительной проникающей способностью и благоприятным распределением глубинных доз в нормальных и патологических тканях, позволили использовать лучевую терапию и при раке желудка. Задачи лучевой терапии заключаются в подведении необходимой лечебной дозы к первичной опухоли желудка и метастазам в регионарных лимфатических узлах, не вызывая при этом выраженных изменений в здоровых окружающих органах и тканях и не оказывая значительного общего лучевого воздействия на организм больного.

В последнее время ведется интенсивная разработка методов лучевой терапии на фоне использования радиомодификаторов (электронно-акцепторные соединения, гипоксические газовыесмеси, гипертермия, гипергликемия, химиотерапия), обеспечивающих усиление противоопухолевого действия излучения при одновременном понижении лучевого повреждения окружающих здоровых тканей. Например, лучевая терапия (СОД=32-44Гр) на фоне гипоксии, вызванной вдыханием газовой смеси, содержащей 8% кислорода, позволяет на 10% увеличить число радикальных операций, повыситъ на 30% 3-летнюю выживаемость при одновременном сокращении в 3 раза тяжелых лучевых реакций.

Во всем мире ведутся работы по использованию интраоперационной лучевой терапии при раке желудка. Её достоинством является возможность подведения больших доз облучения в виде одной фракции к ложу опухоли для девитализации оставшихся после операции микрометастазов при хорошей защите нормальных тканей.

Интраоперационное облучение может проводиться и на фоне применения радиомодификаторов, а также сочетаться с дистанционнойгамма-терапией и местной гипертермией.

Прогноз при лечении местно-распространенного рака желудка неутешительный. 5-летняя выживаемость при прорастании опухолью всей стенки желудка и наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах составляет 20-35%. При сочетании этих факторов, а также при тотальном поражении желудка опухолью она не превышает 7-15%.