Диагностика рака желудка

Обследование больного раком желудка можно условно разделить на 1) клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также 2) функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем. Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.

Немаловажное значение имеет физикальное исследование. Осмотр больного часто позволяет заподозрить злокачественное заболевание, но обычно уже в далеко зашедшей стадии. Сравнительно редко уже в ранний период болезни можно отметить изменение цвета кожи и выражения лица больного, особенно если врач видит больного не в первый раз. Чаще всего заметны снижение тургора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, появление бледности кожи, нередко восковидного цвета или желтовато-землистого оттенка.

Большое диагностическое значение имеет снижение массы тела больного, похудание, приводящее, в конце концов, к тяжелой кахексии. В связи с нарушением аппетита и другими диспепсическими явлениями больной прогрессивно худеет, однако в некоторых случаях, особенно если рак желудка развивается у сравнительно молодого и при этом упитанного субъекта, у него долгое время сохраняется цветущий вид.

В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживают увеличение л/узлов слева в надключичной ямке (метастаз Вирхова). Необходимо произвести пункционно-аспирационную биопсию данного узла с последующим цитологическим исследованием пунктата. Следует также обращать внимание на пупочную область для исключения метастаза в пупок.

У больных пониженного питания часто можно видеть контуры опухоли, её смещение при дыхании или перистальтике желудка. При наличии стенозирующих форм рака отчетливо видна перистальтика и антиперистальтика желудка. При отсутствии истощения и наличии большой опухоли в надчревной области видно выпячивание. Особенно оно заметно в случаях прорастания опухоли в соседние органы.

Не меньшее значение имеет форма живота. Выпяченный живот, напряженная брюшная стенка с растянутой блестящей кожей и расширенными венами свидетельствует о наличии асцита, обусловленного диссеминацией процесса по брюшине или метастазами в ворота печени.

В последние десятилетия частота пальпируемой раковой опухоли желудка заметно уменьшилась в связи с более ранним распознаванием болезни. Пальпируемая опухоль в зависимости от строения имеет различную консистенцию: то твердая неровная или бугристая, то сравнительно мягкая, дающая неопределённые ощущения резистентности в области желудка. Пальпация опухоли обычно безболезненная или малоболезненная, если нет прорастания брюшины.

Тщательная пальпация печени необходима как при подозрении, так и при установленном диагнозе рак желудка. Печень – наиболее часто поражаемый метастазами орган при раке желудка. Раковые узлы печени обычно растут очень быстро и приводят к значительному увеличению органа. При пальпации определяется увеличенная, бугристая, очень плотная, безболезненная печень.

Заключительным этапом физикального исследования является гинекологический осмотр и пальцевое исследование прямой кишки, которые позволяют исключить метастазы Шницлера или Крукенберга.

Алгоритм инструментального обследования можно характеризовать на основании путей распространения первичной опухоли. Рак желудка характеризует четыре основных пути распространения:

· рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстную кишку);

· прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы;

· лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки

· отдаленное гематогенное метастазирование в органы.

Для исследования характера опухолевой инфильтрации по желудку всем больным должно выполняться рентгенологическое и эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих методов позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации по стенке желудка с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению и классифицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопического обследования.

Рентгенологическая диагностика рака желудка. При рентгенологическом исследовании больного с патологией желудка, прежде всего, необходимо обратить внимание

· на расположение,

· форму,

· величину,

· контуры,

· смещаемость желудка.

Особое значение имеет деформация желудка. Одним из наиболее частых проявлений деформации желудка является укорочение малой кривизны желудка, которое часто сопровождается провисанием привратниковой части желудка. Довольнопостоянным симптомом считается также циркулярное сужение определённого отдела желудка, несмотря на то, что он поражается опухолью далеко не по всему поперечнику. Чаще это зависит от сопутствующего раку гастрита и спазма циркулярного мышечного слоя.

Уменьшение объёма желудка считается признаком резко выраженной деформации. В основе его лежат те же механизмы, что и при других формах деформации, а также потеря эластичности стенки желудка.

Довольно часто при раке желудка можно обнаружить изменение его положения и особенно смещение кверху. Это наблюдается наиболее часто при тотальном поражении, особенно при скирре.

Одним из основных общих рентгенологических признаков, характеризующих рак желудка, является дефект наполнения. Он возникает вследствие того, что место, занятое опухолью, не заполняется контрастным веществом (минус тень). Основными признаками дефекта наполнения является неровность, неправильная зазубренность («изъеденность») контуров и постоянство их при повторных исследованиях через короткие промежутки времени. Наличие указанных признаков свидетельствует о том, что в желудке имеется опухоль, которая инфильтрировала его стенку, вследствие чего последняя стала значительно толще нормальной. В результате инфильтрации стенки желудка и поражения подслизистого и мышечного слоев возникает ещё один признак рака – выпадение перистальтики на уровне дефекта наполнения, а часто значительно выше и ниже его. При рентгенологическом исследовании видно, что перистальтическая волна, начинающаяся в верхнем отделе желудка, доходит до дефекта наполнения и обрывается, а затем начинается ниже его, если опухоль располагается в теле желудка, или только доходит до привратниковой части и дальше не появляется, то опухоль занимает привратниковую часть желудка.

Инфильтрирующая стенки желудка опухоль приводит к различным деформациям органа. Чаще всего наблюдается сужение и деформация привратниковой части, через которую контрастная масса проходит узкой неровной струей. Образуется «раковый» канал. При сужении в области тела желудка образуется деформация в виде гимнастической гири или песочных часов. В некоторых случаях отмечается поражение желудка, вследствие чего он приобретает вид узкой ригидной трубки.

У ряда больных опухоль изъязвляется, и образуется карциноматозная ниша. Она обычно достигает больших размеров, имеет неправильную форму (часто плоская и широкая). Контуры ниши неровные, неё образуется широкий вал инфильтрации. Поскольку опухоль растёт в стенке желудка, а затем в центре изъязвляется (блюдцеобразные формы рака), то ниша обычно не выходит за контур желудка, а располагается как бы кнутри от нормальных его границ.

Стеноз привратника приводит к замедленной эвакуации и появлению усиленной перистальтики и даже ретроперистальтики. Вообще же при раке желудка перистальтика вялая, иногда отсутствует.

По утверждению всех рентгенологов, симптом обрыва складок является одним из наиболее частых и характерных при раке, хотя он может встречаться и при других заболеваниях, например при ригидном антральном гастрите. Обрыв складок отражает разрушение их опухолью. Большое значение для диагностики рака имеет и определение бугристого рельефа слизистой оболочки, свидетельствующего об инфильтрации слизистого и подслизистого слоев. Рентгенологически при этом определяется большое количество неровных дефектов с нечёткими контурами.

Стенозирующие формы рака вызывают расширение вышележащих отделов желудка, однако, в результате быстрого роста опухоли оно не бывает таким значительным, как при язве. При наличии выраженного стеноза рельеф слизистой оболочки не удаётся проследить из-за наличия в желудке большого количества жидкости.

При кардиоэзофагеальной карциноме, когда сужение пищевода небольшое и опухоль захватывает одну из стенок желудка, то обнаруживается симптом шприца. Он заключается в том, что контрастная взвесь, находящаяся в пищеводе, с силой проталкивается в желудок и разбрызгивается. В связи с этим этот симптом ещё называется симптом разбрызгивания. Если опухоль располагается на малой кривизне желудка, ближе к пищеводу, то определяется симптом обтекания.

Рентгенолог под экраном может пальпировать опухоль, определить её контуры, величину, подвижность, что позволяет решить вопрос о возможности выполнения радикальной операции.

К дополнительным рентгенологическим методам исследования, помогающим диагностировать рак желудка и определить его операбельность, относятся: париетография, томография, спленопортография.

Преимущество париетографии перед обычным рентгенологическим исследованием заключается в том, что она помогает выявить прорастание опухоли желудка в окружающие органы и ткани (диафрагму, печень, селезёнку, поперечную ободочную кишку, поджелудочную железу), экзогастральный компонент опухоли, инфильтрацию параэзофагеальной клетчатки, увеличенные лимфатические узлы в связочном аппарате желудка.

Благодаря тройному контрастированию становится доступным исследование поддиафрагмального отрезка пищевода. Разрешающая способность париетографии и тройного контрастирования особенно высока при выявлении ранних и инфильтративных форм рака желудка.

Спленопортография позволяет выявить прорастание злокачественного новообразования желудка в поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку, забрюшинную клетчатку, печень и селезенку, а также метастазирование вдоль верхнего края поджелудочной железы, что вызывает сдавление воротной и селезёночной вен. Однако, отсутствие патологических изменений не всегда свидетельствует об операбельности рака желудка.

Наряду со спленопортографией для определения распространения рака желудка применяют трансумбиликальную гепатографию. При наличии метастазов, а также при первичных опухолях печени на рентгенограммах отмечается ампутация сосудов, бессосудистые зоны или зоны с обедненным сосудистым рисунком.

Для определения возможности выполнения оперативного вмешательства в некоторых случаях применяют ангиографию и редко селективную ангиографию (целиакографию).

Эндоскопическая диагностика рака желудка. Гастроскопия за последние годы приобрела решающую роль в диагностике рака желудка. С помощью этого метода возможен визуальный осмотр слизистой оболочки желудка, прицельная биопсия подозрительных участков слизистой оболочки, позволяющая установить характер опухоли, малигнизацию язвы желудка или полипа. Правильный диагноз удаётся установить в 92-97%.

Этому способствует специальная подготовка к исследованию путем введения препаратов, снимающих спазм желудка и повышенную секрецию. В результате чего поверхность слизистой желудка чистая и доступна детальному осмотру. Для более четкого определения границ опухоли широко используется окраска слизистой индиго кармином. Данная методика рутинно производится в Японии всем больным.

При экзофитном раке во время гастроскопического исследования обнаруживается бляшковидное утолщение слизистой оболочки желудка серовато-белого цвета с ровными контурами. Опухоль несколько возвышается над поверхностью слизистой оболочки, однако, отмечается её инфильтрация, вследствие чего она меняет свой цвет, становится серовато-желтой или даже серовато-коричневой и тусклой.

Полипозные опухоли имеют вид образований круглой или овальной формы. Величина опухоли может быть различной: от небольшого выбухания до 3-5 см, а иногда 10-12 см в диаметре. Поверхность опухоли неровная, бугристая, с множеством мелких бороздок и отдельных бугров, вследствие чего опухоли напоминают малину или цветную капусту. На поверхности опухолей видны изъязвления, эрозии, покрытые фибринозными наложениями. Слизистая оболочка вокруг опухоли инфильтрирована на более или менее значительном протяжении, бледно-розового или серовато-желтого цвета.

При чашеобразной карциноме определяется широкий, ярко-красного цвета опухолевый вал, возвышающийся над поверхностью слизистой оболочки на 1,5-2,0 см. Верхушка вала неровная, изъеденная. Если удаётся осмотреть всю опухоль, то за валом обнаруживается более или менее глубокая язва грязно-серого или желтовато-зелёного цвета, иногда со свисающими хлопьями некротических тканей. Складки подходят к краю опухоли и распластываются.

При прорыве карциноматозного вала блюдцеобразная опухоль приобретает инфильтративный рост. При этом с одной стороны можно видеть часто ярко-красного, выступающего над поверхностью слизистой оболочки вала, а с другой – вместо вала определяется неровная с белесоватыми бугорками и изъязвлением поверхность, постепенно без четких границ, переходящая в нормальную слизистую оболочку. В таких случаях определить границу опухоли невозможно, так как инфильтрация идёт по подслизистому слою.

Иногда блюдцеобразная карцинома переходит в инфильтративно-язвенную форму, при которой преобладает изъязвление.

К инфильтрирующим формам относится рак, протекающий без выраженного изъязвления: скирр, субмукозный и стелющийся рак. Эти формы характеризуются инфильтрирующим ростом по слизистой оболочке или подслизистому слою. Интерпретация гастроскопической картины при инфильтрирующей карциноме представляет иногда значительные затруднения, так как резкой границы между участками инфильтрации и нормальной слизистой оболочкой не бывает. Окончательно решить вопрос помогает гастробиопсия.

В США создана микрокомпьютерная система, которая используется для получения на дисплее цветного изображения эндоскопической картины при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Система цветного изображения микрокомпьютера дает возможность объективно и достоверно оценить данные предварительного клинического и рентгенологического исследования больного и уменьшить до минимума субъективную оценку результатов исследования и последующего лечения. Цифровая характеристика изображений микрокомпьютера позволяет однозначно измерять и повышать ценность цветного изображения. Считают, что микрокомпьютерная картина изображения при эндоскопии является эффективным методом получения достоверной информации о патологическом процессе, о результатах лечения и исходе заболевания.

Используется флуоресцентный анализ в диагностике рака желудка.Флуоресценция опухоли отмечается в 87%. Выявлена связь флуоресценции с размерами опухоли: при опухоли размером менее 1 и более 4 см флуоресценция отмечается в 94 и 76% соответственно. Этот метод можно применять и для дифференциальной диагностики.

В Японии разработана методика субмукозографии, направленная на оценку глубины инвазии рака в стенку желудка. Субмукозография заключается в ведении под слизистую желудка при эндоскопическом исследовании, водорастворимого рентгеноконтрастного вещества вблизи от границ опухоли с последующей полипроекционной рентгенографией. Глубина опухолевой инвазии правильно распознается у 89% опухолей, ограниченных пределами слизистой и в 88% при раке желудка, проникающего в подслизистый слой.

Ультразвуковая эндоскопия в настоящее время является одним из эффективных методов в предоперационном стадировании рака желудка. По своим разрешающим возможностям эндоскопическая эхография превосходит все другие визуализирующие методы диагностики. В определении опухоли и степени её инвазии точность метода составляет 78-90%, а в выявлении метастазов в лимфатических узлах – 55-82%. С помощью эндоскопической эхографии возможно четко установить распространенность опухолевого процесса в подслизистом и мышечном слоях, а также его верхнюю границу. Эндоскопическая эхография позволяет исключить рецидив рака в зоне анастомоза при анастомозитах. Использование данного метода подтвердило его преимущества в распознавании подслизистых образований стенки желудка.

Для уточнения стадии рака желудка перед операцией широко используется компьютерная томография. При компьютерной томографии оценивается состояние первичной опухоли, регионарных лимфоузлов, метастазирование по брюшине и в др. органы, наличие асцита, резектабельность опухоли. Степень инвазии опухоли оценивается правильно в 84% случаев, состояние лимфоузлов – в 71%. Совпадение данных компьютерной томографии и операции о наличии прорастания прилежащих органов составило 46%. Более точно удается выявить метастазы в печень, парааортальные узлы и наличие асцита (90-100%).

В литературе встречаются сообщения и о магнитно-резонансной томографии. Считают этот метод ценным при диагностике скирра желудка, способным дополнить сведения об опухоли, полученные традиционными методами исследования.

Обязательным методом исследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства. У женщин в стандартное исследование необходимо включать органы малого таза. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96%) и специфичностью (до 87%). В стандартный объём необходимо включать исследование лимфоколлектора шейно-надключичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области – вирховский метастаз).

В настоящее время для оценки распространенности рака желудка в пределах брюшной полости широко применяется лапароскопия. Она позволяет снизить частоту пробных лапаротомий до 12-15%. По сравнению с ультразвуковым исследованием, компьютерной томографией при лапароскопии удаётся получить наибольшую информацию, особенно при диагностике канцероматоза брюшины. Это исследование должно рутинно выполняться всем больным перед операцией. Доказано, что применение лапароскопии позволяет диагностировать метастазы в 80-90%. В литературе имеются сообщения о флуоресцентной лапароскопии. Сочетание лапароскопии с люминесцентным анализом расширяет диагностические возможности метода и позволяет более объективно оценивать объём поражения.

Применяется и лапароскопическая эхография с введением излучателя импульсов диаметром 10 мм через канюлю. Этот метод позволяет уточнить резектабельность опухоли и объём планируемой операции.

Однако, несмотря на значительное повышение разрешающей способности диагностических процедур, отработку и оптимизацию методик исследования, окончательное заключение об истинной распространенности процесса с возможностью выполнения радикальной операции зачастую удается получить лишь при интраоперационной ревизии. Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактика хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.

О применении опухолевых маркеров. Для диагностики рака желудка применяются РЭА (раково-эмбриональный антиген) и Са 19-9 (углеводный антиген). Они являются индикатором распространенности процесса и могут служить в качестве дополнительного объективного критерия в комплексной диагностике, прогнозировании и контроле за лечением.