Незаращенный боталлов проток (НБП)

НБП является самым распространенным врожденным пороком сердца у собак, иногда он встречается и у кошек (табл. 8.1). Боталлов проток — нормальное эмбриональное соединение между аортой и легочной артерией, которое должно закрыться в первые 2—3 дня после рождения как щенка, так и котенка (рис. 8.1). Боталлов проток, оставшийся открытым, приводит к сбросу (слева-направо) крови из аорты в легочную артерию. Определенные породы собак предрасположены к НБП (табл. 8.2), особенно колли, шетландские овчарки, миниатюрные пудели, померанские и немецкие овчарки.

Рис. 8.1. Поток крови в открытом боталловом протоке с шунтом слева-направо, выбросом крови из левого желудочка в аорту. Порция аортальной крови отводится в легочную артерию и легкие через открытый боталлов проток.

Таблица 8.1 Врожденные пороки сердца, наиболее часто встречающиеся v собак и кошек (в порядке убывания)

Таблица 8.2 Породы собак, предрасположенные к врожденным пооокам сеолпа

Клинические симптомы

Клинические симптомы остаются не видны, пока патология не начнет прогрессировать, и у щенка не разовьется левосторонняя сердечная недостаточность. У большинства щенков характерные сердечные шумы наблюдаются уже до этого момента. У некоторых животных может развиться гипертензия в легочной артерии и вызвать сброс крови справа-налево.

Диагноз

Диагноз ставится по результатам аускультации грудной клетки, электрокардиографии, рентгенографии и, если необходимо, то эхокардиографии и контрастной ангиографии. При аускультации грудной клетки отмечаются продолжительные шумы над левым базальным отделом сердца, часто связанные с пальпируемым дрожанием грудной стенки. На бедренной артерии пульс гиперкинетичен (скорый пульс) из-за диастолического выброса крови через открытый боталлов проток. Слизистая оболочка имеет нормальный цвет. У щенков с шунтом справа-налево каудальные слизистые оболочки (вульва и препуций) цианозные, а щенки имеют полицитоемию, сердечные шумы не распознаются, а бедренный пульс нормальный.

Электрокардиография показывает высокие R-волны (более 2,5 мВ) в отведениях II и aVF. В отведении I и aVF присутствуют глубокие Q-волны. На рентгенограммах грудной клетки видно увеличение левого предсердия и левого желудочка, легочных сосудов, часто описываемых как переполнение легких кровью и расширение нисходящей аорты. При дорсовентральной проекции эти изменения видны, как четыре характерных выпуклости на левой стороне сердца. По результатам эхокардиографии можно заключить о наличии изменений в сердце, но редко можно точно определить наличие шунта. При помощи допплеровской эхокардиографии измененные характеристики давления в случае НБП могут быть косвенно получены при измерении скорости кровяного потока.

Хотя это и не является необходимостью, но для подтверждения диагноза НБП можно выполнить селективную ангиографию, чтобы исключить другие пороки сердца с похожими признаками, включая аортально-легочное окно (соединение с поднимающейся аортой) и дефект межжелудочковой перегородки. Селективная ангиография должна обязательно использоваться для кошек, которые имеют множественные сердечные пороки. Катетеризация сердца выполняется через бедренную и сонную артерии с инъекцией контрастного вещества в восходящую аорту.

Лечение и хирургическая техника

Хирургическое вмешательство должно быть предпринято сразу же после постановки диагноза. Однако щенки моложе 6 недель с весом меньше 500 г подвергаются большому риску при введении анестезии. Если у щенка нет других симптомов кроме сердечных шумов, то нужно оттянуть операцию пока его размер и вес не превысят вышеприведенные параметры. НБП со сбросом слева-направо выполняется через левую боковую торакотомию на уровне четвертого межреберного пространства. Сброс крови справа-налево не перевязывается, потому что после лигирования могут наступить быстрые и необратимые изменения сердечной и легочной деятельности — фатальная сердечная недостаточность и отек легких. Щенкам с отеком легких перед операцией назначается лечение фуросемидом.

Техника операции

Производят левостороннюю торакотомию по ходу четвертого межреберья. Над аортой, в продольном направлении рассекают париентальную плевру, разрез продолжают вверх до устья подключичной артерии и на 2 см ниже протока. Тупым и острым путем выделяют верхнюю и нижнюю ямки. При этом возвратный нерв, который располагается в нижней ямке под протоком, легко отходит с плеврой в сторону. Под освобожденный проток подводят диссектор. Осторожно раскрывая бранши диссектора, подводят две шелковые лигатуры (шелк № 8). Сначала перевязывают аортальный конец протока, затем легочный, стараясь при этом оставить промежуток между лигатурами. После перевязки протока палпаторно проверяют, есть ли дрожание во втором межреберье слева от грудины (над легочной артерией). При хорошей перевязке протока исчезает. Над аортой ушивают париетальную плевру. Операция заканчивается обычным путем с введением дренажа в плевральную полость.

Альтернативным, нехирургическим лечением некоторых видов НБП является чрезкатетерная установка внутрисосудистых закупоривающих спиралей. Спирали вводятся через бедренную артерию и располагаются так, чтобы они прошли в НБП. Это применяется для конусных или воронкообразных НБП, форма которых позволяет легко расположить спирали. Они также применяются для повторного лечения НБП, уже лигированного хирургическим путем, в котором присутствует постоянный кровяной поток. Более 30% НБП сохраняют постоянный кровяной поток после хирургического лигирования. Спирали покрыты дакроновой изоляцией, которая окаймлена дакроновыми волокнами. Эти спирали исключительно тромбогеничны и вызывают почти мгновенную закупорку НБП. Для успеха этой процедуры необходимо проведение селективной ангиографии для определения места установки спиралей, а также для установки и оценки результата должно применяться специальное оборудование. Стоимость спиралей не является чрезмерной. Осложнения связаны со смещением спиралей, что может потребовать исправления с использованием специального подкожного восстановительного устройства.

Рис. 8.2. Перевязка открытого боталлова протока: (a)- левая боковая торакотомия выполняется через четвертое межреберное пространство, выделяя открытый боталлов проток. Отметьте положение блуждающего и диафрагмального нервов; (b) — блуждающий нерв рассекается поверх НБП и вытягивается, в этом случае ретракция блуждающего нерва происходит в вентральном направлении; (с) — боталлов проток выделяется с каудальной стороны; (d) — нерассасывающаяся двойная лигатура проводится под выделенным и каждая нить завязывается отдельно, аортальная лигатура перевязывается первой
1 — аорта, 2 — открытый боталлов проток, 3 — блуждающий нерв, 4 — легочный канал, 5 — диафрагмальный нерв

Послеоперационный уход и прогноз

Послеоперационный уход такой же, как и для всех животных, перенесших торакальную хирургическую операцию — внимательный контроль и установка торакостомических трубок, которые могут быть удалены через несколько часов после операции. Может присутствовать сильное переохлаждение, тем более, если животное маленькое, а грудная клетка была открыта длительное время. После лигирования НБП при аускультации не должно быть сердечных шумов, однако может присутствовать систолический шум, если остаточное расширение левого желудочка вызывает митральную недостаточность. Шумы исчезнут полностью, когда в сердце произойдут необходимые изменения. Прогноз очень хороший: сердечная недостаточность не будет больше наблюдаться.