2015-05-30
972
Стеноз устья легочной артерии является вторым наиболее распространенным пороком сердца у щенков. Очень редко он встречается у кошек. Стеноз устья легочной артерии может быть надклапанным, клапанным и подклапанным. Наиболее распространено клапанное сужение легочной артерии, которое может быть простым с неполным разделением клапанных створок или дисплазийным с узким клапанным кольцом и утолщенными клапанными створками. Гипертрофия правого желудочка может обострять стеноз сужением выводного отдела правого желудочка до уровня воронки. Это особенно явно во время систолы и вызывает динамическое сужение.
Клинические симптомы
В момент диагностики большинство собак не показывают клинических симптомов, но у некоторых присутствует правосторонняя сердечная недостаточность.
Диагноз
Диагноз ставится на основании результатов аускультации грудной клетки, электрокардиографии, рентгенографии и косвенных оценок давления. Контрастная ангиография и прямое определение давления также могут потребоваться при диагностике. При аускультации грудной клетки нужно обратить внимание на систолические шумы верхнего левого основания сердца. Вторые шумы могут быть услышаны вверху правой половины грудной клетки из-за недостаточности трехстворчатого клапана. Электрокардиограмма на отведении I показывает глубокие S-зубцы, что говорит об увеличении правого желудочка и отклонении ЭОС вправо. Высокие Р-зубцы в отведениях I, II и III и aVF показывают увеличение правого предсердия. Отведение II и aVF также могут показывать глубокие S-зубцы.
На рентгенограммах наблюдается увеличение правого желудочка и послестенозной части легочной артерии. Эхокардиография дает гипертрофию правого желудочка и высокую скорость кровотока в ВОПЖ. Градиент кровяного давления с другой стороны легочного клапана можно измерить косвенно через измерение скорости кровяного потока, используя допплеровскую эхокардиографию. Прямое измерение градиента кровяного давления с другой стороны легочного клапана можно осуществить при помощи катетеризации сердца и контрастной ангиографии. Катетер через яремную вену проходит в правый желудочек и производит в него инъекцию контрастной жидкости.
Лечение и хирургическая техника
Решение о хирургическом вмешательстве принимается на основании возраста животного, клинических симптомов и градиента кровяного давления на другой стороне легочного клапана (табл. 8.3). Хирургическая техника исправления сужения легочной артерии включает балонную вальвулопластику, вальвулопластику, вальвулэктомию и вшивание заплаты (табл. 8.4).
Таблица 8.3 Показания для хирургических операций сужения легочной артерии у щенков
| Клинический симптом и градиент кровяного давления | Показание |
| Градиент кровяного давления в легочной артерии более 50 мм рт. Ст. | Операция показана |
| Давление в правом желудочке более 70 мм рт. ст. | Операция показана |
| Сильная гипертрофия правого желудочка | Операция показана |
| Щенки с отсутствием клинических симптомов и давлением в правом желудочке меньше 70 мм рт. ст. | Консервативное лечение |
| Щенки с клиническими симптомами или без них с давлением в правом желудочке большее 70 мм рт. ст. | Операция показана |
| Щенки старше 6 месяцев с клиническими симптомами и давлением в правом желудочке больше 70 мм рт. ст. | Слабые кандидаты на операцию, более показано консервативное лечение |
Таблица 8.4 Сравнения методов коррекции и лечения стеноза легочной артерии.
| Метод | Комментарий |
| Балонная вальвулопластика | Относительно безвредная, показана при стенозе клапанов, в результате — быстрое и долгосрочное выздоровление |
| Вальвулопластика | Показана при стенозе клапанов, требует хирургической экспертизы |
| Вальвулэктомия | Требует перекрытия сердечного венозного выводящего потока, показана при стенозе клапанов |
| Пересадка ткани | Полезный метод для коррекции стеноза клапана и воронкообразной гипертрофии, более трудный для исполнения |
Балонная вальвулопластика выполняется подкожно. Катетер вводится через яремную вену, проводится в правый желудочек и выходит за легочный клапан. Катетер наполняется контрастной жидкостью для облегчения флюороскопического наблюдения за его перемещениями. Катетер наполняется воздухом, чтобы расширить клапан, в это время ведется наблюдение за систолическим кровяным давлением для оценки эффективности расширения и изменения градиента систолического легочного давления.
Закрытая вальвулопластика (вальвулопластика по Броку) показана для простого сужения клапана без воронкообразного (подклапанного) сужения. Она выполняется через боковую торакотомию четвертого межреберного пространства. Кисетный шов накладывается на основание ВОПЖ. Клапанный расширитель вводится через разрез, сделанный посередине кисетного шва и проходит через клапан. Кисетный шов затягивается вокруг инструмента, чтобы предотвратить кровотечение. Легочный клапан расширяется несколько раз путем открытия инструмента, который затем вынимается, а кисетный шов затягивается.
Вальвулэктомия показана при клапанном стенозе устья легочной артерии. Производится перекрытие входящего сердечного венозного потока, временные лигатуры накладываются вокруг краниальной и каудальной полой вены и непарной вены. Венозный входящий поток перекрывается и сердцу достаточно одного-двух сокращений, чтобы опустошить желудочки. Артериотомия легочной артерии выполняется прямо сверху клапана, и производится резекция клапанных створок. Зажим Статинского располагается на артериотомическом разрезе, чтобы закрыть артериотомию без перекрытия легочной артерии и убрать перекрытие венозного входящего потока, которое должно продолжаться не более 2 минут. Однако его можно открывать и затем заново перекрывать несколько раз.
Пересадка ткани показана при серьезном сужении клапана с воронкообразной гипертрофией (подклапанной). Она выполняется открыто с перекрытием входящего венозного потока или закрыто без перекрытия. Кусок перикарда или синтетического материала (политетрафлюоретилен, дакрон) располагают над легочным выводящим трактом от желудочка до надклапанной области. Необходим небольшой запас ткани, особенно для молодых, растущих щенков.
При открытой пересадке производится перекрытие входящего венозного потока, чтобы сделать разрез в правом желудочковом выводящем тракте и вальвулэктомию. Затем трансплантант пришивается к эпикарду, чтобы закрыть открытый разрез. При закрытой пересадке режущую проволоку в начале пропускают в легочный выводящий тракт через отверстие в легочной артерии над клапаном легочной артерии, затем она должна выйти в отверстие в правой боковой стенке желудочка (рис. 8.3). Трансплантант пришивается поверх легочного выводящего тракта, последние два шва на дальней стороне трансплантанта остаются открытыми для удаления режущей проволоки. Проволока удаляется через боковую стенку легочного выводящего тракта, а швы быстро завязываются.
Рис. 8.3. Закрытая пересадка ткани при сужении легочной артерии: (а) — выполняется левая латеральная торакотомия через четвертое межреберное пространство (у собак) или шестое (у кошек), трансплантант берется с перикарда; (b) — режущая проволока пропускается в легочный выводящий тракт; (с) — трансплантант из ткани перикарда пришивается поверх легочного выводящего тракта, оставляется открытой небольшая секция в нижней части трансплантанта, чтобы вытащить режущую проволоку; (d) — проволока вытаскивается, а трансплантант полностью пришивается
1 — аорта, 2 — блуждающий нерв, 3 — диафрагмальный нерв, 4 — участок перикарда для взятия трансплантанта, 5 — суженный легочный выводящий тракт, 6 — режущая проволока, 7 — кисетные швы, 8 — трансплантант
