Расслаивающийся остеохондрит (РОХ)

Остеохондроз является болезнью растущих животных, при котором присутствует недостаточная эндохондральная оссификация. Нормальный процесс дифференциации хрящевых клеток и костных формаций нарушен. Когда это происходит на концах кости, суставной хрящ аномально истончается. В глубоких слоях суставного хряща отмирают хондроциты, и окружающий хрящевой матрикс слабо минерализуется.

Расслаивающийся остеохондрит (РОХ) является формой остеохондроза, причины его возникновения зависят от многих факторов, и пока плохо понятны. Основными факторами являются — избыточное переедание, быстрый рост, гормональные нарушения, генетика и травмы. Истончение суставного хряща может вызывать расслоение отвердевших и неотвердевших слоев, которые и создают хрящевую пластину. Если расслоение затрагивает и суставную поверхность, то синовиальная жидкость проникает в субхондральную кость и вызывает синовит и боль. Суставной хрящ не подлежит восстановлению, поэтому хрящевой лоскут необходимо заново прикрепить или удалить. Свободные хрящевые лоскуты могут разделяться и оставаться внутри сустава. Хрящевые фрагменты могут полностью поглощаться или усваиваться синовиальной жидкостью и превращаться в свободные тела, которые называют суставными мышами. С другой стороны, хрящевые фрагменты могут прикрепляться к синовиуму, васкуляризироваться и оссифицироваться. После хирургического удаления хрящевого лоскута дефект суставного хряща зарастает гранулированной тканью, которая трансформируется в волокнистый хрящ.

Клинические симптомы

Плечевой, локтевой, скакательный и коленный суставы молодых (5—10-месячных) собак крупных и быстрорастущих пород наиболее подверженны различным нарушениям. Кобели поражаются более часто, чем суки. В основном встречаются двухсторонние поражения суставов, хотя один сустав может проявлять худшие клинические симптомы. Больные собаки могут быть, как асимптоматичны, так и проявлять хромоту от средней до сильной. Обычно хроническую хромоту сопровождает застойная мышечная атрофия. Постоянная хромота приводит к дегенеративным болезням суставов (ДБС).

Манипуляции с пораженным суставом причиняют боль. Также может присутствовать крепитация и пониженный уровень двигательной активности. Суставной выпот и утончение суставной сумки может наблюдаться в пораженных локтевых, скакательных и коленных суставах.

Диагноз

Диагноз РОХ ставится на основании клинических симптомов и физической оценке с учетом породной принадлежности (табл. 12.3). Диагноз подтверждается результатами рентгенографии, которые включают неровную субхондральную поверхность, фокальный дефект в субхондральной кости и склероз кости, прилежащей к дефекту. Хрящевые лоскута и отдельные фрагменты (суставные мыши) идентифицируются по их минерализации. РОХ могут быть явно заметны при хроническом состоянии. Для идентификации некоторых хрящевых лоскутов и суставных мышей можно использовать контрастную артрографию (водный раствор контрастного вещества). Обязательно должны выполняться рентгенограммы обоих суставов, чтобы проверить заболевание на билатеральность. История болезни и клинические симптомы РОХ плечевого и локтевого сустава очень похожи, поэтому в некоторых случаях производят их совместную оценку. Артроскопия и магнитно-резонансное изображение суставов также может применяться для идентификации хрящевых дефектов.

Лечение и хирургическая техника

Если рентгенографическая диагностика повреждения сустава произошло случайно, и оно не подтверждается клиническими симптомами, то можно ограничиться коррекцией в диете, которая должна снизить скорость роста животного, и ограничением физической нагрузки. В некоторых случаях заболевание проходит спонтанно. Если собака младше 7 месяцев и хромота небольшая, может быть назначено консервативное лечение. Оно заключается в 4-6-недельном содержании в тесной клетке и приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

Лечение тяжело пораженных собак заключается в хирургическом удалении хрящевого лоскута или суставной мыши. Для стимуляции роста волокнистого хряща применяются кюретаж субхондральной кости или высверливание в ней множественных маленьких отверстий при помощи спицы Киршнера или маленькой скобки. Любые свободные хрящевые клапаны на периферии повреждения удаляются выскабливанием, а сустав тщательно промывается для удаления фрагментов.

Хирургические доступы

Для оперативного лечения РОХ используют краниолатеральный, каудолатеральный и каудальный доступы. Каудолатеральный и каудальный подходы позволяют выделить каудальную сторону головки плечевой кости (рис. 12.1). Плечевая кость должна быть развернута, чтобы в поле зрения попала вся каудальная сторона ее головки. При закрытии хирургического разреза суставная сумка зашивается отдельным узловатым швом рассасывающимся шовным материалом 3-0. Две части дельтовидной мышцы смыкаются. Фасция, подкожная ткань и кожа закрываются, как обычно.

Плечевой сустав: 1 — отросток акромшма, 2 — акромеальная часть дельтовидной мышцы, 3 — омоб-рахиальная вена, 4 — лопаточная часть дельтовидной мышцы, 5 — фасциальный разрез, 6 — ахромиальная часть дельтовидной мышцы, 7 — вторая головка трехглавой мышцы, 8 —заостая мышца, 9 — малая круглая мышца, 10 — длинная головка трехглавой мьшщы, 11 — суставная сумка, 12 — спинальная головка дельтовидной мышцы, 13 — головка плечевой кости, 14 — малая круглая мышца, 15 — сустав, 16 — суставная сумка

Рис. 12.1. Каудолатеральный доступ к плечевому суставу: собаку укладывают на бок так, чтобы пораженный сустав находился сверху; (а) — через кожу и подкожную ткань производится кривой разрез от срединной линии лопатки до центральной точки плечевого диафиза. Фасция разрезается поверх раздела между акромеальной и лопаточной частью дельтовидной мышцы от гребня лопатки до уровня омобрахиальной вены; (b) — диссекция под тупым углом продолжается между двумя частями дельтовидной мышцы. В этой области находятся мышечная ветка аксилярного нерва и каудальные огибающие плечевые сосуды. Дорсолатеральная ретракция малой круглой мышцы позволяет выявить суставную сумку; (с) — суставная сумка разрезается параллельно суставной щели, чтобы не задеть субкапсулярные сосуды и аксиллярный нерв

При операциях РОХ коленного сустава осуществляется стандартный латеральный парапателлярный подход (рис. 12.2). Суставная сумка и фасция могут быть закрыты в один или два слоя. Закрытие подкожной ткани и кожи происходит, как обычно.

Коленный сустав: 1 — коленная чашечка, 2 — разрез фасции латеральной связки и суставной сумки, 3 — коленная связка, 4 —фасция lata, 5 — двуглавая бедренная мышца, 6 — разрезанная fascia lata, 7 — расеченная латеральная широкая мышца, 8 — краниальная крестовидная связка, 9 — ретракция интраполярного жирового тела и внутрименисковой связки, 10 — суставная сумка, 11 — межмыщелковый желоб, 12 — сухожилие длинного пальцевого разгибателя Рис. 12.2. Латеральный парапателлярный подход к коленному суставу: (а) — производится кожный разрез от дистальной четверти бедренной кости вдоль латеральной стороны коленной чашечки и дальше до гребня большеберцовой кости. Фасция разрезается в нескольких миллиметрах латеральное к коленному сухожилию и коленной чашечке и продолжается от плато большеберцовой кости до дисталъной части бедренной кости. Суставная сумка надрезается прямо на уровне плато большеберцовой кости. Одно лезвие ножниц вводится в разрез и суставная сумка разрезается проксимально. Угловой каудальный разрез делается на среднем уровне коленной чашечки, чтобы избежать разрезания латеральной широкой мышцы; (b) — коленная чашечка сдвигается. Если это трудно сделать, то разрез продолжают проксималъно

РОХ локтевого сустава оперируется через медиальную артротомию (рис. 12.3). Может выполняться остеотомия медиального надмыщелка плечевой кости, но обычно это необязательно.

Локтевой сустав: 1 — глубокая антебрахеальная фасция, 2 — локтевой нерв и коллатеральная локтевая артерия и вена, 3 — медиальный надмыщелок плечевой кости, 4 — плечевая головка глубокой пальцевой сгибательной мышцы, 5 — поверхностная пальцевая сгибательная мышца, 6 —локте-лучевая мышца-сгибатель, 7 — медиальный нерв, 8 — возвратная мышечная ветка локтевой артерии и вены, 9 — разрез в межмышечной перегородке, 10 — круглая мышца-пронатор, 11 — запястно-лучевая мышца-сгибатель, 12 — разрез в суставной сумке, 13 — глубокая дигитальная мышца-сгибатель, 14 — запястно-лучевая мышца-сгибатель, 15 — медиальный венечный отросток локтевой кости, 16 — медиальная коллатеральная связка, 17 — пронация и абдукция кости предплечья Рис. 12.3. Медиальная артротомия локтевого сустава: производится разрез от надмыщелка до проксимальной четверти кости предплечья. Разрез продолжается через фасцию, обходя медиальный нерв с краниальной стороны и локтевой нерв с каудальной. Запястно-лучевая и глубокая дигитальная сгибателъные мышцы разделяются под тупым углом; (b) — мышцы раздвигают, чтобы выявить суставную сумку. Суставная сумка разрезается параллельно мышцам и раздвигается; (с) — может понадобиться продолжить разрез суставной сумки краниалъно. Хотя пересечение медиальной колатеральной связки обычно избегают, но если необходимого можно выполнить. Чтобы выделить медиальный мыщелок плечевой кости и венечный отросток локтевого сустава, необходимо выполнить пронацию и абдукцию кости предплечья

Операции РОХ скакательного сустава производятся через медиальную или латеральную артротомию. Может быть выполнена остетомия медиальной лодыжки, но эта операция требует высокого хирургического мастерства и не всегда необходима.

Послеоперационный уход и прогноз

Послеоперационный уход включает ограничение подвижности: прогулки только на поводке в течение 3—4 недель. Плавание является прекрасной физиотерапией, поэтому, как только снимут швы, собака обязательно должна много плавать. Прогноз варьируется в зависимости от локализации (табл. 12.3), размера повреждения и степени ДБС во время лечения.