Правила проведения исследования ликвора с помощью диагностических полосок

Правила использования реагентных полосок для исследования ликвора аналогичны правилам исследования мочи и кала.

Капля аккуратно размешанного ликвора наносится на соответствующую реактивную зону с помощью пластиковой пастеровской пипетки. Ликвор сразу пропитывает пористую подушечку, окраска которой изменяется в зависимости от концентрации определяемого вещества. Результат исследования вносится в бланк.

Для исследования ликвора можно использовать диагностические зоны полифункциональных полосок, позволяющих определять рН, относительную плотность, кровь (гемоглобин), лейкоциты (нейтрофилы), билирубин, глюкозу, кетоны и нитриты. Фирмой "ПЛИВА-Лахема Диагностика" выпускаются полоски ДекаФАН-лейко, в состав которых входят следующие диагностические зоны: лейкоциты, нитриты, рН, белок, глюкоза, уробилин, билирубин, кетоны, кровь, относительная плотность. Зоны, которые могут использоваться при биохимическом исследовании ликвора, выделены шрифтом.

Физико-химические свойства ликвора

И.И.Миронова, Л.А.Романова, В.В.Долгов
Российская медицинская академия последипломного образования

Относительная плотность

Относительная плотность (удельный вес) люмбального ликвора составляет 1,005-1,009, субокципитального -1,003-1,007, вентрикулярного -1,002-1,004. Повышение относительной плотности наблюдается при менингитах, уремии, сахарном диабете и др., а снижение - при гидроцефалии.

Относительная плотность ликвора определяется с помощью соответствующей диагностической зоны полифункциональных полосок.

Прозрачность

Нормальная спинно-мозговая жидкость бесцветна, прозрачна, как дистиллированная вода, состоит на 98,9-99,0% из воды и на 1,0-1,1% из сухого остатка.

Помутнение ликвора зависит от существенного увеличения количества клеточных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тканевых клеточных элементов), бактерий, грибов и повышения содержания белка.

Помутнение, вызванное клетками и грибами, уменьшается или исчезает после центрифугирования. Помутнение, обусловленное бактериями, после центрифугирования не исчезает. При повышении содержания фибриногена в ликворе также отмечается изменение прозрачности в виде легкой опалесценции.

Легкое помутнение ликвора наблюдается при количестве эритроцитов более 400x10⁶/л, лейкоцитов - более 200x10⁶/л, а общего белка - более 3,0 г/л.

Степень помутнения ликвора определяют, сравнивая доставленный в пробирке ликвор с таким же количеством дистиллированной воды, налитой в такую же пробирку, в проходящем дневном свете на черном фоне и описывают в бланке как полностью прозрачный, опалесцирующий, слегка мутноватый, мутный, резко мутный ликвор.

Фибриновая (фибринозная) пленка

В норме в ликворе практически не содержится фибриногена. Молекула фибриногена имеет очень большую массу и с трудом проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Появление фибриногена в ликворе обусловлено заболеваниями ЦНС, вызывающими нарушение ГЭБ. Образование фибринозной пленки вызвано in vitro переходом фибриногена из золя в гель (фибрин). Фибринозная пленка (фибриновая сетка) образуется в ликворе при очень большом содержании фибриногена и имеет вид нежной, почти невидимой сеточки или пленки на стенках пробирки, мешочка, содержащего ликвор с клеточными элементами, или желеобразного сгустка на дне пробирки.

Если в лабораторию доставлена только одна пробирка с ликвором, а в направлении указано, что необходим общий анализ ликвора + пленка, следует выяснить у лечащего врача, что имеет для него большее диагностическое значение. Процесс образования пленки начинается сразу после получения ликвора, и его нельзя нарушать, встряхивая или переливая часть доставленного ликвора в другую пробирку. Пленка может образоваться сразу после получения ликвора или через некоторое время (через 30 мин, 1 час, 10-15 и более часов).

При обнаружении в пробирке с ликвором фибриновой пленки в виде мешочка нужно помнить, что мешочек образован свернувшимся слоем фибриногена. В мешочке клеточные элементы сохраняются при комнатной температуре в течение 10-15 часов после получения ликвора. Из фибринового мешочка пластиковой пастеровской пипеткой можно извлечь каплю ликвора с клетками, нанести каплю извлеченного из мешочка ликвора на предметное стекло, покрыть покровным и изучить сохранившиеся клетки. Эти клетки окраске азур-эозином не подлежат, так как нарушаются свойства клеток воспринимать окраску.

Фибринозную пленку (мешочек) исследуют на туберкулез: извлекают путем выливания всего ликвора из пробирки на предметное стекло, расправляют на предметном стекле с помощью пинцета или бактериологической иглы или петли, высушивают на воздухе, фиксируют на пламени спиртовки, красят по Цилю-Нйльсену и микроскопируют в целях обнаружения микобактерий туберкулеза. Если при извлечении пленки она сморщилась и превратилась в комочек или на дне пробирки образовался желеобразный сгусток фибрина, их растирают на обезжиренном предметном стекле в капле физиологического раствора с помощью слабо подогретой на пламени спиртовки бактериологической петли или раздавливанием комочков между двумя предметными стеклами. Размер препарата на предметном стекле не должен превышать размера монеты достоинством в 1 рубль.

Если пленка не образовалась в течение рабочего дня, пробирку с ликвором, не встряхивая, оставляют при комнатной температуре или в холодильнике до следующего дня. Образовавшуюся пленку используют, как описано выше.

Образование фибринозной пленки наблюдается при гнойных и серозных менингитах, опухолях ЦНС, мозговом кровоизлиянии, компрессии и др.

Если ликвор содержит эритроциты, фибринозная пленка обычно не образуется, за исключением тех случаев, когда их количество превышает 1x10¹²/л.

При высоком содержании общего белка, фибриногена и выраженном плеоцитозе (большом количестве клеточных элементов) в пробирке с ликвором в течение суток при комнатной температуре или в холодильнике образуется осадок, из которого готовится такой же препарат и исследуется на туберкулез после окраски по Цилю-Нильсену.

При синдроме Nonne-Froin (полная блокада ликворного пространства при опухолях спинного мозга, абсцессах, туберкулах, арахноидитах и костных компрессиях) фибринозная пленка образуется сразу же при извлечении ликвора и свидетельствует о полной блокаде. Содержание в ликворе общего белка при этом синдроме составляет более 15 г/л (норма 0,22-0,33 г/л).

Цвет

Нормальный ликвор бесцветен, как дистиллированная вода. Появление окраски обычно свидетельствует о патологическом процессе в ЦНС. Для обнаружения слабой окраски сравнивают доставленный ликвор с дистиллированной водой, налитой в такую же пробирку. Сероватый или серовато-розоватый цвет ликвора может быть при неудачной пункции (путевая кровь) или при субарахноидальном кровоизлиянии.

Эритроцитархия (эритроархия)

Присутствие крови в ликворе (кровавый или кровянистый ликвор) можно обнаружить макро- и микроскопически. Различают путевую эритроцитархию (артефактную) и истинную эритроцитархию. Путевая эритроцитархия вызывается попаданием крови в ликвор при ранении во время пункции кровеносных сосудов. Истинная эритроцитархия возникает при кровоизлияниях в ликворные пространства вследствие разрыва кровеносных сосудов при геморрагическом инсульте, опухолях мозга, черепно-мозговых травмах. При сборе ликвора в три пробирки можно с достоверностью определить присутствие "путевой" крови. Ликвор с примесью крови будет только в первой пробирке.

При субарахноидальном кровоизлиянии все три пробирки ликвора будут окрашены кровью с одинаковой интенсивностью, а при подсчете в камере большее количество эритроцитов может оказаться во второй пробирке. При субарахноидальном кровоизлиянии примесь крови является ведущим симптомом.

Количество крови, попавшее в ликворные пространства, может колебаться от 0,01 до 90 мл. При содержании эритроцитов менее 0,1-0,15x10⁹/л ликвор остается бесцветным. Положительная реакция диагностической зоны политеста на кровь и обнаружение эритроцитов при микроскопическом исследовании нативного препарата ликвора позволяют диагностировать скрытую эритроцитархию. При содержании 0,6-1,0x10⁶/л эритроцитов ликвор приобретает серовато-розоватую окраску, при 2-50x10⁹/л-розовато-красную, при 51-150x10⁹/л эритроцитов - цвет свежего мяса, и кровавый - при > 150x10⁹/л эритроцитов.

Существующие критерии, позволяющие в 95% случаев отличить истинную эритроцитархию от "путевой", представлены в табл. 16 [показать].

Эритроцитархия свидетельствует о внутричерепном кровотечении в результате разрыва аневризмы сосуда мозга, геморрагическом инфаркте, кровоизлиянии в ткань мозга, геморрагическом энцефалите, черепно-мозговой травме. Субарахноидальное кровоизлияние может произойти в результате паралича вазомоторных нервов и сопровождается расширением сосудов, стазом крови в капиллярах и диапедезом эритроцитов.

В динамике независимо от этиологии и степени кровоизлияния на 2-е сутки из ликвора удаляется 25-50%, на 3-4-е сутки - 52-97% эритроцитов по отношению к количеству, обнаруженному в 1-й день заболевания. Оставшаяся часть крови в ликворных пространствах удаляется в разные сроки. Иногда, при массивном кровоизлиянии, на 2-е сутки эритроцитов удаляется больше, чем при менее обильном кровотечении. Эритроциты исчезают из ликвора при легкой черепно-мозговой травме и исключении кровотечения на 5-10-е сутки, при геморрагическом инсульте и тяжелой черепно-мозговой травме - на 10-20-е сутки, при разрыве аневризмы сосуда мозга - через 40-80 дней.

Существует два механизма удаления эритроцитов из ликворных пространств:

1. эритроциты в неизмененном виде поступают из субарахноидального пространства в субдуральное через межклеточные щели паутинной оболочки, а затем непосредственно в кровеносные сосуды твердой мозговой оболочки;

2. фагоцитоз эритроцитов клетками арахноэндотелия, выстилающего менингеальные оболочки. Эритроциты, захваченные клетками арахноэндотелия, разрушаются. Гемоглобин под влиянием гемоксидазы арахноэндотелиальных клеток превращается в билирубин. Билирубин поступает в субарахноидальное пространство и окрашивает ликвор в желтый цвет (ксантохромия или билирубинархия).

Билирубинархия (ксантохромия)