Выбор способа и объема операции. Сосудистые анастомозы показаны больным циррозом печени класса А по Child-Pugh с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики

Сосудистые анастомозы показаны больным циррозом печени класса А по Child-Pugh с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики, а также с нормальными значениями маркеров цитолиза. У больных циррозом печени класса В предпочтение отдают прямым вмешательствам на варикозно расширенных венах. У больных циррозом печени класса С целесообразно применять весь комплекс консервативной терапии в связи с бесперспективностью применения любых хирургических вмешательств.

На высоте гастроэзофагеального кровотечения при отсутствии данных комплексного обследования больного и неэффективности консервативной терапии операцией выбора является перевязка вен пищевода и желудка (рис. 24), а также циркулярное прошивание кардии (рис. 25).

Противопоказаниями к операции являются тяжелая печеночно-почечная недостаточность и коматозное состояние больного.

Гастротомия с перевязкой вен пищевода и желудка (рис. 24). После верхней срединной лапаротомии желудок подтягивают вниз до предела. Между провизорны­ми лигатурами косым разрезом длиной 10-12 см от дна желудка к малой кривизне рассекают переднюю стенку желудка в кардиальном отделе и тщательно перевязывают кровоточащие сосуды кра­ев раны желудка. После этого отсасывают и уда­ляют сгустки крови из полости желудка. При этом иногда удается видеть кровоточа­щую вену, которую про­шивают через покрываю­щую ее слизистую оболоч­ку. Таким же образом прошивают вены кардиального отдела вокруг пи­щеводного отверстия, боль­ше по малой кривизне же­лудка. Следует отметить, что из прокола иглой может быть значи­тельное кровотечение, ко­торое следует остановить до­полнительным прошивани­ем. Утолщенные складки слизистой оболочки на ма­лой кривизне, где в основ­ном и проходят расширен­ные ветви коронарной ве­ны, прошивают отдельны­ми узловыми швами в шах­матном порядке. После этого переходят к прошиванию вен пищевода.

При портальной гипертензии сфинктер пищевода, как правило, зияет. В связи с этим вход в пищевод значительно расширен, благодаря чему варикозно расширенные вены пищевода хорошо видны. Отдавливая тупфером слизистую оболочку малой кривизны, прошивают выбухающие в просвет вены дистального отдела пищевода несколькими лигатурами на протяжении 4-5 см. Как правило, их бывает 3-4 ствола.

При наложении лигатур не следует накладывать их через сфинктер, что позволяет избежать стеноза пищеводного отверстия. Данное вмешательство нередко дополняют деваскуляризацией кардиального отдела желудка и абдоминального отдела пищевода, что требует выполнения фундопликации (восстановления угла Гиса). Далее производят контроль гемостаза. Рану желудка зашивают двухрядным швом, а рану брюшной стенки - послойно наглухо.

Циркулярное прошивание кардии: после верхней срединной лапаротомии выполняют гастротомию в субкардиальном отделе в поперечном направлении между двумя рядами наложенных швов. После обнаружения кровоточащей вены ее прошивают. Затем накладывается по 1-2 шва в области кардиоэзофагеального перехода со стороны малой и большой кривизны желудка. При потягивании за эти нити пищевод инвагинируется внутрь желудка. Затем П - образными швами, шов ко шву, циркулярно, через все слои сшивают пищевод с желудком (рис. 25). В результате получается фундопликация со стороны слизистых оболочек пищевода и желудка, что надежно останавливает кровотечение и одновременно предупреждает рефлюкс-эзофагит. Данная операция проводится при наличии в желудке толстого желудочного зонда, что предупреждает сшивание стенок пищевода и его сужение.

Следует отметить, что лечение больных с кровотечением из пищеводно-кардиальных флебэктазий на фоне портальной гипертензии и до настоящего времени представляет чрезвычайно сложную и до конца не решенную задачу. Применение консервативных способов лечения цирроза печени патогенетически мало обосновано и в лучшем случае позволяет лишь замедлить прогрессирование заболевания. К сожалению, еще менее эффективно оперативное лечение кровотечений при циррозе печени.

5.5.5. Хирургическая тактика при синдроме Маллори-Вейсса.

Под синдромом Маллори-Вейсса понимают разрывы слизистой оболочки кардиального отдела желудка или абдоминального отдела пищевода, возникающие при упорной рецидивирующей рвоте и приводящие к желудочному кровотечению.

Кровотечения, вызванные разрывным синдромом, составляют 4-13% (по нашим данным – 12,6%) от общего числа больных с острым кровотечением в просвет органов пищеварительного канала. Болеют преимущественно мужчины (около 70% больных). Лица трудоспособного возраста (до 60 лет) составляют почти 90%.

Одной из наиболее частых причин появления неукротимой рвоты и синдрома Маллори-Вейсса является злоупотребление спиртных напитков (50-83% больных). Хроническое отравление алкоголем способствует развитию атрофического гастрита и создает благопри­ятные условия для разрыва слизистой оболочки пищеводно-кардиальной зоны при значительном повышении внутрижелудочного давления.

Среди других причин возникновения синдрома Маллори-Вейсса следует отметить переедание - примерно у 5-7% больных, различные заболевания пищеварительного тракта - у 2-5%, тяжелый кашель - у 2%, отрыжка - у 1%, сильная головная боль - у 1%, сахарный диабет - у 1%, акт дефекации - у 1%, подъем тяжести - у 1%. Примерно у 8% больных причина возникновения синдрома Маллори-Вейсса остается невыясненной. Благоприятным фоном для возникновения синдрома Маллори-Вейсса являются грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастрит, эзофагит.

Классификация степени разрыва слизистой оболочки у больных с синдромом Маллори-Вейсса (Bellmann и соавт., 1979):

I степень - разрыв только слизистой оболочки;

II степень - глубина разрыва доходит до мышечного слоя, с образованием видимых на глаз субсерозных гематом;

III степень - разрыв всех слоев стенки пищеводно-кардиальной зоны с развитием перитонита.

Лечение абсолютного большинства больных с синдромом Маллори-Вейсса - консервативное:

-эндоскопический гемостаз и профилактика рецидива кровотечения. При этом контрольно-лечебные эндоскопические исследования выполняются каждые 12 часов до исчезновения признаков ненадежного гемостаза; при наличии сгустка крови, прикрывающего разрыв слизистой оболочки - эндоскопические исследования выполняют каждые 6 часов;

-подавление желудочной секреции;

-коррекцию кровопотери (инфузионную и медикаментозную терапию);

- коррекцию основной и сопутствующей патологии.

Лишь в исключительных случаях, при неэффективности всего комплекса консервативного лечения, показано выполнение экстренного хирургического вмешательства. Подобные ситуации могут возникать при неэффективности настойчивых попыток эндоскопически остановит продолжающееся или рецидивное кровотечение.

Операцией выбора является высокая гастротомия, экономное иссечение краев разрыва с последующим сшиванием образовавшегося дефекта слизистой оболочки, альтернативой могут служить – прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе), а также прошивание их через серозную оболочку органа под контролем введенного в желудок эндоскопа.

Следует помнить о том, что экстренные хирургические вмешательства при синдроме Маллори-Вейсса сопровождаются достаточно большим числом ранних послеоперационных осложнений и высокой летальностью, достигающей 12-15%.

5.5.6. Хирургическая тактика при острокровоточащих опухолях пищеварительного канала.

Под кровотечением из опухолей пищеварительного тракта понимают такое кровотечение, которое возникает остро, непосредственно угрожает жизни больного и в ряде наблюдений может стать непосредственной причиной смерти.

Кровоточащие опухоли пищеварительного канала по частоте занимают 5 место и составляют 9-15% (по нашим данным – 8,4%) от общего количества больных с ОКППК. При этом в течение последних десятилетий отмечается устойчивая тенденция роста числа острых кровотечений в просвет органов пищеварительного канала, причиной которых являются злокачественные и доброкачественные новообразования желудочно-кишечного тракта.

По механизму развития можно выделить три типа кровотечений из злокачественных новообразований:

1. Кровотечения, возникающие при аррозии опухолью кровеносных сосудов, как правило, массивны, имеют развернутую клиническую картину в 100% случаев, чаще всего сопровождаются развитием геморрагического шока; во многих случаях для достижения гемостаза приходится прибегать к оперативному вмешательству.

2. Кровотечения, возникающие при распаде новообразования, по интенсивности могут быть различными – от капиллярных и неинтенсивных до профузных; в зависимости от степени кровопотери разнится клиническая картина и методы достижения гемостаза, в том числе и эндоскопического.

3. Кровотечения, возникающие при поверхностном повреждении ткани опухоли грубой пищей и др., как правило, являются капиллярными и неинтенсивными, часто протекают без выраженной клиники и остаются незамеченными, но при этом могут способствовать развитию у пациента выраженной анемии.

Среди всех острокровоточащих злокачественных опухолей пищеварительного канала наиболее часто встречается рак желудка (у 79% больных), реже - рак ободочной и прямой кишок (у 18,5%) и очень редко - злокачественные новообразования пищевода (у 1,5%), тонкой кишки (у 1%).

Доброкачественные опухоли чаще всего локализуются в желудке и в прямой кишке (у 81% больных), реже - в ободочной кишке (у 11%), тонкой кишке (у 7%) и очень редко - в пищеводе (у 1%).

Из общего числа больных в верхних отделах пищеварительного канала - в пищеводе, желудке и в двенадцатиперстной кишке острокровоточащие новообразования располагаются у 74% больных, в толстой кишке – у 25%, а в тощей и подвздошной кишке – у 1%.

В связи с этим основным методом диагностики является экстренное эндоскопическое исследование. Значительные трудности в своевременном установлении точного диагноза возникают лишь у больных с опухолями тощей и подвздошной кишок. У этих больных основными методами диагностики являются энтерография и/или селективная мезентерикография.

В 82% наблюдений источником кровотечения является злокачественная опухоль и лишь у 18% - доброкачественная. По гистологической структуре злокачественных опухолей наиболее часто наблюдается рак - у 97,5% больных, саркома - у 2,5%. Среди доброкачественных новообразований чаще встречаются полипы (у 70% больных). Ворсинчатая опухоль толстой кишки наблюдается у 17% больных, лейомиома - у 11% больных, а ангиофиброма, невринома и др. - у 2%.

1. Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки включает:

- применение эндоскопических методик гемостаза и профилактики рецидива кровотечения. При этом контрольно-лечебные эндоскопические исследования выполняют каждые 12 часов до исчезновения признаков ненадежного гемостаза; при наличии сгустка крови, прикрывающего разрыв слизистой оболочки - эндоскопические исследования выполняют каждые 6 часов;

- полноценную коррекцию кровопотери и других нарушений гомеостаза;

- применение Октрестатина, Укреотида, Сандостатина (октреотида) в дозе до 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25-50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3-5 дней (1мл 0,01% р-ра – 100 мкг растворяют в физиологическом растворе и вводят в течение 2-4ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч). Действие этих препаратов сочетает в себе как снижение секреторной активности желудка у пациентов с сохраненной желудочной секрецией, так и уменьшение спланхнического кровотока в органах брюшной полости, что способствует достижению местного гемостаза. Необходимо отметить, что применение этих препаратов целесообразно при любой локализации острокровоточащих опухолей пищеварительного канала;

- применение препаратов, способствующих достижению гемостаза: этамзилата и его аналогов, аскорбиновой кислотой. В соответствии со сроками наиболее частого возникновения рецидива кровотечения, введение этамзилата должно осуществляться непрерывно на протяжении 6 суток. Препарат вводится в дозе 250-500 мг через каждые 4-6 ч; в течение первых 3 суток предпочтителен внутривенный путь введения; суточная доза аскорбиновой кислоты должна быть не менее 1 г;

- применение препаратов обволакивающего действия.

2. Комплексное консервативное лечение кровоточащих опухолей тощей, подвздошной и толстой кишок включает:

- применение Октрестатина, Укреотида, Сандостатина (октреотида) в дозе до 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25-50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3-5 дней (1 мл 0,01% р-ра – 100 мкг растворяют в физиологическом растворе и вводят в течение 2-4ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч);

- применение препаратов, способствующих достижению гемостаза: этамзилата и его аналогов, аскорбиновой кислотой. В соответствии со сроками наиболее частого возникновения рецидива кровотечения. Введение этамзилата должно осуществляться непрерывно на протяжении 6 суток. Препарат вводится в дозе 250-500 мг через каждые 4-6 ч; в течение первых 3 суток предпочтителен внутривенный путь введения; суточная доза аскорбиновой кислоты должна быть не менее 1 г.

- полноценную коррекцию кровопотери и других нарушений гомеостаза;

- лечение сопутствующей патологии.

3. Оперативному лечению подлежат все случаи кровоточащих опухолей, за исключением пациентов, у которых операционный риск достигает крайней степени. Выбор объема и способа хирургического вмешательства зависит от локализации и распространенности опухоли. Операция во всех случаях должна выполнять в соответствии с онкологическими принципами радикальности.

4. Показаниями к экстренному оперативному вмешательству являются:

- профузное кровотечение, не поддающееся эндоскопической остановке;

- длительно (36 часов и более) сохраняющийся высокий риск развития рецидива кровотечения (при лечебно-контрольных эндоскопиях сохраняется диффузная обильная кровоточивость опухоли, крупные тромбированные сосуды на поверхности опухоли, сгустки крови на поверхности опухоли, неизмененная кровь в полости органа);

- подозрение на опухоль тонкой кишки и признаки продолжающегося кровотечения.

5. Если во время оперативного вмешательства (экстренного или планового), определяются метастазы опухоли, но само новообразование удалимо, выполняют паллиативную резекцию.

6. Если во время неотложной операции выявлена не удалимая опухоль желудка, то единственным способом достижения гемостаза следует считать деваскуляризацию опухоли путем перевязки питающих орган сосудов.

7. При доброкачественных опухолях (лейомиома и др.) возможно выполнение экономного иссечения участка стенки органа, несущего опухоль.

8. Операцией выбора при кровоточащих полипах является эндоскопическая полипэктомия, выполнение которой возможно при первичной эндоскопии. Полостное вмешательство предпринимается лишь в тех случаях, когда эндоскопическое удаление их невозможно.