Лечение. Лечебная программа включает

Лечебная программа включает:

- Этиологическое лечение.

- Лечебный режим.

- Лечебное питание.

- Улучшение метаболизма гепатоцитов.

- Снижение активности патологического процесса и подавление аутоиммунных реакций (патогенетическое лечение).

- Угнетение синтеза соединительной ткани в печени.

- Лечение отечно-асцитического синдрома.

- Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

- Лечение хронической печеночной энцефалопатии.

- Лечение синдрома гиперспленизма.

- Лечение синдрома холестаза.

- Хирургическое лечение.

Характеристика лечебных мероприятий

Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайлду-Пью)

- Базисная терапия и устранение симптомов диспепсии: панкреатин (креон, панцитрат, мезим и другие аналоги) 3-4 раза в день перед едой по одной дозе, курс - 2-3 нед. Возможно проведение противовирусной терапии.

Цирроз печени субкомпенсированный (класс Б по Чайлду-Пью)

- Диета с ограничением белка (0,5г/кг м.т.) и поваренной соли (менее 2,0 г/сут).

- Пропранолол 10 мг 3-4 раза в день.

- Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед. постоянно и по показаниям.

- Лактулоза 15-30 мл (в среднем) в сутки постоянно и по показаниям.

- Неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день, курс 5 дней каждые 2 месяца.

Цирроз печени декомпенсированный (класс С по Чайлду-Пью)

Десятидневный курс интенсивной терапии:

- Терапевтический парацентез с выведением всей асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 л удаленной асцитической жидкости и 150-200 мл полиглюкина.

- Клизмы с лактулозой (75-100 г на 1000 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении.

- Неомицин сульфат 1,0 г или ампициллин 1,0 г 4 раза в сутки. Курс 5 дней.

- Внутрь или через назо-гастральный зонд лактулозу 60 мл в сутки. Курс 10 дней. Внутривенное капельное введение 500-1000 мл гепастерила (гепасол А) в сутки или другого аналога. Курс - 5-7 инфузий.

Курс пролонгированной постоянной терапии:

- Базисная терапия с устранением симптомов диспепсии (полиферментный препарат перед едой постоянно).

- Спиронолактон (верошпирон) внутрь 100 мг в день постоянно, фуросемид 40-80 мг в нед.;

- Постоянно внутрь лактулозу 30 мл в сутки, периодически неомицин сульфат или ампициллин 0,5 г 4 раза в день. Курс 5 дней каждые 2 месяца.

- Базисная терапия, включая диету, режим и лекарства, предписывается пожизненно, а интенсивная терапия - на период декомпенсации, и в связи с осложнениями - симптоматическое лечение.

Осложнения цирроза печени:

1. Асцит

2. Спонтанный бактериальный перитонит

3. Гепаторенальный синдром

4. Печеночная гастропатия

5. Варикозное расширение вен, кровотечение

6. Печеночная недостаточность, печеночная энцефалопатия I-IV ст

7. Гепатоцеллюлярная карцинома

АСЦИТ

Асцит - это патологическое накопление свободной жидкости в брюшной полости. Асцит может возникнуть внезапно или развиться постепенно в течение нескольких месяцев, сопровождаясь метеоризмом. Происходит постепенное увеличение живота, может появиться одышка. Наличие небольшого количества жидкости обычно не сопровождается симптомами.

Внезапное появление асцита наблюдается при печеночной недостаточности, развившейся вследствие кровотечения, шока, инфекции или алкогольного эксцесса. Выделяют незначительный, умеренный и напряженный асцит.

Притупление перкуторного звука в боковых отделах живота - наиболее ранний симптом асцита, выявляемый при скоплении 2 л жидкости. При напряженном асците трудно пропальпировать внутренние органы, при большом количестве жидкости определяется симптом флюктуации. Пупок сглажен или выбухает.

У 6% больных ЦП наблюдается плевральный выпот, причем в 67% случаев он отмечается справа. Асцитическая жидкость пропотевает в плевральную полость через дефекты в диафрагме.

Гипопротеинемические отеки сопутствуют асциту, дополнительным фактором их возникновения служит сдавление нижней полой вены асцитической жидкостью.

Верхушечный толчок сердца смещается вверх и влево из-за поднятия диафрагмы.

Диагностический парацентез показан всем пациентам со впервые выявленным асцитом при подозрении на развитие спонтанного бактериального перитонита или при других изменениях в состоянии пациента.

Рефрактерный асцит характеризуется отсутствием эффекта терапии большими дозами диуретиков (спиронолактон 400 мг/сут и фуросемид 160 мг/сут в течение недели) при ограничении приема натрия и наблюдается у 10% больных циррозом печени. При этом уменьшение массы тела не превышает 200 г в сутки, а суточная экскреция натрия - 50 ммоль.

- Строгий постельный режим

- Гипонатриевая диета: У больных с минимальным и умеренным асцитом асцитом необходимо ограничение приема поваренной соли до 1 - 1,5 г/сут., при напряженном асците - до 0,5 - 1 г/сут., а также ограничение приема жидкости (до 1,5 литра в день).

- Ступени лечения:

- 1-я: Диуретическая терапия:

- Спиронолактон в возрастающих дозах 50 - 400 мг/сут. в течение 2 - 4 дней.

- При малой эффективности монотерапии спиронолактоном к терапии могут быть добавлены натрийуретики фуросемид 20 - 160 мг/сут. под тщательным контролем электролитного состава сыворотки крови и мочи.

- Критерием эффективности проводимой терапии служит положительный водный баланс, составляющий 200 - 400 мл/сут. при малом объеме асцита и 500 - 800 мл/сут. при отечно-асцитическом синдроме. Положительный водный баланс, превышающий 1000 мл/сут. (форсированный диурез), сопровождается риском возникновения электролитных нарушений (гипонатриемия, гипо- или гиперкалиемия) с развитием мышечной слабости, судорог, печеночной энцефалопатии и гепаторенального синдрома (контроль уровня креатинина).

- 2-я: Терапевтический парацентез с внутривенным введением раствора альбумина

- При неэффективности комбинированной диуретической терапии, у больных с напряженным асцитом в качестве метода выбора лечения асцита становится депривация (ограничение приема жидкости до 0,8 - 1,2 л/сут.), особенно если имеет место гипонатриемия, в сочетании с дозированным парацентезом с удалением 4 - 6 литров асцитической жидкости и обязательным внутривенным введением раствора альбумина из расчета 6 - 8 г на 1 литр удаленного асцита) для предотвращения значимых циркуляторных нарушений, ведущих к усугублению или развитию печеночной энцефалопатии и/или гепаторенального синдрома.

- 3-я: Ультрафильтрация

- 4-я: Перитонеовенозный шунт LeVeen или Denver, ТВПШ – при диуретико-резистентном асците

- 5-я: Трансплантация печени

- Примечание: После ликвидации асцита пациентам назначают поддерживающие дозы диуретиков для профилактики его рецидива. Назначение индапамида и диакарба, а также этакриновой кислоты следует избегать, т. к. они усиливают печеночную недостаточность.

- Больные должны придерживаться рекомендованной бессолевой диеты как можно дольше, используя контроль диуреза или веса тела в амбулаторных условиях. При улучшении функции печени и исчезновении асцита сначала можно отменить фуросемид, а затем и спиронолактон. В дальнейшем диету постепенно расширяют.

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП)

В большинстве случаев СБП он вызывается Escherichia coli, реже Klebsiella pneumoniae и Streptococcus.

Клиника. При появлении у стационарного больного с асцитом клинических признаков возможной инфекции (лихорадки, болей в животе, рвоты, диареи, пареза кишечника, энцефалопатии) или в случае ухудшения клиники или лабораторных показателей необходимо выполнить стандартное бактериологическое исследование асцитической жидкости для диагностики СБП.

Возможно начало СБП в стертой форме, когда диагноз ставят лишь после исследования асцитической жидкости. Иногда заболевание протекает с нормальным уровнем лейкоцитов в плазме крови. Другой формой развития СБП является развитие септического шока у пациента: АД ниже 90 мм рт. ст., тахикардия, олигурия.

Наиболее грозным осложнением СБП является развитие почечной недостаточности у трети больных, что обусловлено непосредственным вазодилатирующим действием на почечные сосуды бактериального эндотоксина и высвобождением под его влиянием цитокинов.

Лечение.

Препаратами выбора для лечения СБП являются цефалоспорины 3-го поколения, в частности цефотаксим, назначаемый по 1-2 г 3 раза в сутки внутривенно в течение 7 дней. В качестве альтернативы можно использовать амоксиклав по 1,2 г каждые 6 часов в течение 14 дней.

Портальная гипертензионная гастропатия (ПГГ)

У 70% больных при ЦП развивается эрозивное поражение слизистой желудка и 12-перстной кишки. У 20% больных с ЦП встречаются гепатогенные гастродуоденальные язвы. После портокавального шунтирования и склеротерапии частота язв повышается до 27%. Клинически ПГГ проявляет себя гастродуоденальным кровотечением и/или развитием хронической железодефицитной анемии.

- эрозивный гастрит;

- язва желудка;

- гастроэзофагеальный рефлюкс

Лечение включает в себя соблюдение диеты и прием антисекреторных препаратов: Н₂-гистаминоблокаторов и ингибиторов протонной помпы.

При кровотечении используется Н₂-гистаминоблокатор квамател в/в 40 мг с переходом на прием per os 40 мг 2 раза в сутки. Более эффективно применение ингибиторов протонной помпы: омепразола (лосек) в/в 40 мг с переходом на прием внутрь 40 мг 1-2 раза в сутки, рабепразола 20 мг 1 раз в сутки, ланзопразола 30 мг 1-2 раза в сутки, эзомепразола 40 мг 1 раз в сутки. Курс лечения 2-4 недели в зависимости от тяжести с переходом на поддерживающую (1/2) дозу препарата. Поддерживающая доза ингибиторов протонного насоса при длительном приеме снижает риск кровотечения.

ГЦК

Гепатоцеллюлярная карцинома среди злокачественных опухолей печени встречается наиболее часто. Риск развития этой опухоли значительно увеличивается при длительно текущих воспалительных поражениях печени и развитии фиброза и цирроза печени, особенно вирусной этиологии (HBV, HCV). С момента инфицирования гепатотропными вирусами примерно через 10 лет развивается хронический гепатит, через 20 лет - ЦП, и через 30 лет - ГЦК.

Предикторы ГЦК: мужской пол и повышенный уровень α-фетопротеина (>400 нг/мл).

Развитие ГЦК следует подозревать у пациентов с ЦП при резком снижении функции печени, развитии острых осложнений (асцит, энцефалопатия, кровотечения из ВРВП, желтухп) или при появлении болей в верхней части живота и лихорадки.

Диагностика: УЗИ, ЯМРТ, биопсия печени.

Лечение: резекция и трансплантация печени, при лечении малых ГЦК - чрескожные способы лечения (чрезкожная инъекция этанола и высокочастотная деструкция).

Портальная гипертензия

повышение давления в бассейне воротной вены, вызванное нарушением кровотока различного происхождения и локализации: в портальных сосудах, печеночных венах и нижней полой вене, сопровождающимся спленомегалией, варикозным расширением вен пищевода и желудка, асцитом и возможными кровотечениями из расширенных вен.

Алгоритм обследования больного при подозрении на ПГ

- Сбор анамнеза и выявление наличия у больного хронического заболевания печени

- При объективном осмотре поиск гепато- и спленомегалии, асцита

- Инструментальное подтверждение портальной гипертензии:

- эндоскопическое обследование пищевода и желудка - варикозно-расширенные вены пищевода и желудка

- УЗДГ печени и селезенки - выявление признаков портальной гипертензии

- Пункционная биопсия печени - уточнение диагноза хронического гепатита, цирроза печени

- При нормальных результатах биопсии печени и хорошей проходимости сосудов, доступных УЗДГ, выявление других причин портальной гипертензии

- катетеризация печеночной вены

- селективная артериография органов брюшной полости

- сплено-, гепато-, портоманометрия

- каваграфия

- компьютерная или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

Пути снижения портального давления (идеальным является подбор группы препаратов и их дозы под контролем уровня ПГ до снижения давления <12 мм рт.ст.)

1. Уменьшение сердечного выброса (снижение ЧСС до 55 уд. в мин) – пропранолол (20-40 мг 3 р/день), надолол, тимолол.

2. Уменьшение притока крови путем вазоконстрикции сосудов брюшной полости и внутренних органов (соматостатин, вазопрессин, пропранолол)

3. Дилатация вен внутренних органов – пролонгированные нитраты (Изосорбид-5-мононитрат 30-60 мг/день)

4. Снижение внутрисосудистого печеночного сопротивления и печеночного кровотока (клонидин, пропранолол)

Кровотечение из ВРВП

У 10-15% больных причиной желудочно-кишечных кровотечений являются кровотечения из ВРВП и желудка как осложнение портальной гипертензии при ЦП. Считается, что минимальный уровень градиента давления, при котором возможен разрыв стенки варикозного узла с развитием кровотечения, составляет 12 мм рт. ст.

Кровотечение из ВРВП и желудка развивается остро, иногда как первое, профузное и часто фатальное проявление основного заболевания. Обычно оно начинается сначала обильной рвотой кровью со сгустками, а позже обильным дегтеобразным стулом (мелена). У 33% больных в ближайшие дни после остановки кровотечения отмечаются его рецидивы.

После остановки кровотечения у больных часто развивается печеночная недостаточность с энцефалопатией, усиливается желтуха, появляется печеночный запах изо рта, нарастает асцит, развивается спонтанный бактериальный перитонит, что ухудшает прогноз заболевания.

Диагностика кровотечения

Наиболее информативным инструментальным методом диагностики является эзофагогастроскопия, которая позволяет определить протяженность и выраженность ВРВ и установить источник кровотечения. Эндоскопическое исследование следует проводить как можно раньше, но желательно при стабильных показателях гемодинамики на фоне оценки функции печени.

Для установления причины ПГ используют ультразвуковое исследование, позволяющее оценить состояние печени и селезенки, определить размеры воротной и селезеночной вен, исключить объемное образование.

Медикаментозная терапия проводится одновременно с эндоскопическим гемостазом (эндоскопическая перевязка варикозных узлов, эндоскопическая склеротерапия с помощью этаноламина, полидоканола)

Примечание: Механическая тампонада пищевода с помощью зонда Сенгстейкена-Блейкмора (не более 12-24 ч) применяется, если недоступны другие методы лечения или необходимо время для ожидания более действенного метода лечения, поскольку после снятия зондовой тампонады пищевода рецидив кровотечения наблюдается у половины больных в первые 24 ч.

А. Уменьшение кровотока в системе воротной вены:

1. Сандостатин (октреотид) (р-р для инъекций амп. 0,05 мг/мл; 0,1 мг/мл; 0,5 мг/мл, 1 мл) в/в капельно непрерывно со скоростью 25 мкг/ч в теч. 48 ч (предпочтительнее в течение 5 сут. для снижения риска раннего рецидива кровотечения)

Б. Гемостатическая терапия:

1. Свежезамороженная плазма

2. Викасол (амп. 1%-1 мл) в/в по 6 мл/сут.

3. Этамзилат (дицинон) (амп. 12,5%-2 мл) в/в по 4 мл каждые 4-6 часов, а затем по 2 мл каждые 6 часов в течение 3-5 дней

4. Аминокапроновая кислота (фл. 5%-100 мл) в/в по 100 мл через каждые 6 ч

В. Восстановление объема циркулирующей крови:

При введении эритроцитарной массы, раствора альбумина, 5% раствора глюкозы следует стремиться к поддержанию уровня гемоглобина крови 100 г/л и показателей систолического АД 90-100 мм рт. ст., избегая трансфузий слишком больших объемов жидкости, что может усилить кровотечение.

Д. Рекомендации по профилактике рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода:

· Больные, выжившие после первого эпизода кровотечения из ВРВП, нуждаются в профилактическом лечении неселективными бета-адреноблокаторами: Анаприлин (табл. 10 и 40 мг) по 10-20 мг 2 р/сут. или в выполнении эндоскопической перевязки варикозных узлов;

· По возможности гемодинамический эффект применения бета-адреноблокаторов необходимо мониторировать: если не удается достичь снижения градиента давления в печеночных венах на 20% от исходного или менее 12 мм рт. ст. (урежение пульса на 25% от исходного или до частоты 55 уд/мин.), рационально присоединение к бета-адреноблокаторам Изосорбида-5-мононитрата (табл. 20 и 40 мг) по 30-60 мг/сут.;

· Больным, у которых первый эпизод кровотечения из ВРВП развился на фоне приема бета-адреноблокаторов, вторичная профилактика должна быть комплексной и включать наряду с бета-адреноблокаторами также эндоскопическое лигирование варикозных узлов.

Е. Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы)

Ж. Профилактика стрессовых язв желудочно-кишечного тракта (блокаторы протонной помпы, Н₂-гистаминоблокаторы)

З. Профилактика спонтанного бактериального перитонита (цефалоспорины III поколения или фторхинолоны)

И. Шунтирующие операции (наложение трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта) при неэффективности других методов остановки кровотечения или при раннем рецидиве кровотечения.

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) и печеночная кома

спектр потенциально-обратимых нервно-психических нарушений, возникающих в результате острой или хронической печеночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови.

Различают клинические формы:

1. Синдром Рейе. Микроваскулярный стеатоз у детей после приема аспирина.

2. ПЭ при истинной печеночной коме с развитием фульминантной печеночной недостаточности.

3. Портосистемная ПЭ. Протекает латентно по стадиям: острая, острая рецидивирующая, хроническая, хроническая рецидивирующая.

4. Псевдопортосистемная ПЭ (кома Калька). Выраженный электролитный дисбаланс с дегидратацией клеток головного мозга (↑К, ↓Na, ↓Mg).

Основной патогенетической моделью, которая связывает между собой два уровня - печень и головной мозг, является «гипотеза глии».

Печеночно-клеточная недостаточность+Портосистемное шунтирование крови→Эндогенные нейротоксины (аммиак)+Аминокислотный дисбаланс→Отек и функциональные нарушения астроглии →Изменение постсинаптических рецепторов+Изменение процесса нейтротрансмиссии+Изменение проницаемости ГЭБ+Снижение обеспечения нейронов АТФ→Клинические проявления печеночной энцефалопатии.

Клинические симптомы ПЭ складываются из психических (изменение сознания, интеллекта, поведения) и нервно-мышечных расстройств (астериксис) - от минимальных (определяемых только психометрическими тестами) - до глубокой комы. Определяющим критерием для оценки стадии ПЭ является состояние сознания.

Наиболее перспективным в плане лечения хронических больных является выделение латентной почечной энцефалопатии (ЛПЭ), частота которой составляет до 70% больных ЦП.

Диагностика

Для начальных стадий ПЭ (0-2 стадия) применяются две группы психометрических тестов

I. Тесты на быстроту познавательной деятельности, памяти, внимания, мышления, восприятия, т.е. когнитивных функций (тест связи чисел, символьно-цифровой тест, корректурные пробы).

Чувствительность психометрических тестов составляет 70-80%.

II. Исследование сенсо- и психомоторики.

1. Оценивается сенсомоторная реакция на световые и звуковые раздражители по времени ответной реакции (нажимается кнопка) и по согласованности звуковых и световых раздражителей («энцефалотест»)

2. Тремометрия. Характеризует способность к тонкой координации движений путем регистрации непроизвольных дрожаний (тремора) кисти с использованием прибора тремометра.

3. Тест линии, тест обведения пунктирных фигур. Оценивается лабильность, время исполнения, количество и степень ошибок.

III. Нейрометрические методы.

1. Электроэнцефалография (ЭЭГ).

2. Магнитно-резонансная спектроскопия (чувствительный метод в выявлении латентной ПЭ)

Лечение:

1. Терапия основного заболевания, лежащего в основе ПЭ и коррекция факторов риска.

2. Диета. При острой ПЭ - ограничение белка в пище до 20 г/сут; при тяжелой ПЭ (III-IV) - до 40 г/сут (лучше растительные белки). С одной стороны, снижение белка преследует цель уменьшить образование аммиака в толстой кишке, с другой - должно быть обеспечено поступление с пищей достаточного количества калорий (не менее 1500 в сут) для снижения процессов катаболизма и гипераммониемии. После улучшения клинического состояния содержание белка в диете постепенно увеличивают до 1 г на 1 кг массы тела.

3. Очистка кишечника путем назначения осмотических слабительных (лактулоза) и очистительных клизм.

4. Медикаментозная терапия.

- Уменьшение образования аммиака в кишечнике: Лактулоза (внутрь сироп от 30 до 120 мл/сут в 3-4 приема), оптимальная доза – когда стул 2-3 р/сут мягкой консистенции

- Антибиотики: рифаксимин 1200 мг/сут, ванкомицин 2 г/сут, ципрофлоксацин, метронидазол в течение 5-7 дней

- Увеличение обезвреживания аммиака в печени: Орнитин-аспартат (Гепа-Мерц) внутривенно по 20-40 г с разведением в 500 мл физиологического раствора, вводится со скоростью 4-6 капель в минуту № 7 с переходом на прием внутрь 9-18 г в сутки (по показаниям) длительностью до 6 месяцев.

- Препараты, снижающие тормозные процессы в ЦНС: Флумазенил 0,25 мг/ч в/в

- Аминокислотные смеси: Гепасол А (в/в кап. по 500 мл со скоростью 40 кап/мин. каждые 12 часов)

ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ (ГРС) - потенциально обратимая почечная недостаточность, развивающаяся при ЦП при отсутствии самостоятельной патологии почек.

Профилактика:

- Не проводить интенсивную диуретическую терапию.

- Купировать диарею и рвоту, возникающих при ЦП (пищевая токсикоинфекция и др. причины).

- Не использовать нефротоксические препараты (например, НПВП).

- Учитывать микросимптоматику (снижение суточного диуреза < 500 мл, увеличение сывороточного креатина > 1,5 мг%, протеинурия < 500 мг%).

Лечение:

- Ограничение приема с пищей натрия, калия, жидкости и белка.

- Повышение объема циркулирующей крови с помощью внутривенного введения плазмы, альбуминов, полиглюкина, реополиглюкина и др. плазмозамещающих растворов.