Камни мочевого пузыря

Камни мочевого пузыря встречаются преимущественно у пожилых мужчин и детей и являются следствием инфравезикальной обструкции.

Этиология и патогенез. Камни могут мигрировать из верхних мочевых путей или образовываться непосредственно в мочевом пузыре. В том и другом случае они вторичны с той лишь разницей, что в первом - они вторичны по отношению к месту образования, а во втором - по отношению к первичному обструктивному заболеванию (доброкачественная гиперплазия, рак предстательной железы, стриктуры уретры, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря и др.), в результате которого из-за застоя мочи в мочевом пузыре они и образуются. Камни могут формироваться на длительно находящихся в мочевом пузыре инородных телах, прежде всего на лигатурах из нерассасывающегося материала (лигатурные камни). Камнеобразование у женщин наблюдается при заболеваниях шейки мочевого пузыря вследствие лучевых циститов, при пузырно-влагалищных свищах.

Симптоматика и клиническое течение. Основными симптомами при камнях мочевого пузыря являются боль в надлобковой области, дизурия и гематурия. Боль в проекции мочевого пузыря в состоянии покоя уменьшается или проходит. Характерно появление и/или усиление ее при движении, ходьбе, тряской езде с иррадиацией в уретру и половые органы. Сопровождающие ее расстройства мочеиспускания (поллакиурия, странгурия, терминальная гематурия) также зависят от двигательной активности, поэтому для камня мочевого пузыря характерны дизурические явления в дневное время. Достоверным признаком камня мочевого пузыря является симптом прерывания («закладывания») струи мочи, который исчезает при принятии пациентом горизонтального положения. Иногда больные могут мочиться только в положении лежа. Вклинивание камня в шейку мочевого пузыря или попадание его в уретру приводит к острой задержке мочеиспускания. Гематурия возникает в результате повреждения слизистой мочевого пузыря и/или развития воспалительного процесса.

Диагностика основывается на характерных жалобах и данных анамнеза. Выясняют наличие у пациентов нефролитиаза с отхождением камней, инфравезикальной обструкции (гиперплазия, рак предстательной железы, аномалии, стриктуры уретры и др.), предшествующих операций на рядом расположенных органах, проведение лучевой терапии. Обследование больных мужского пола должно заканчиваться ректальной пальпацией предстательной железы, что позволяет заподозрить ее заболевания, а у женщин - вагинальным исследованием для выявления лучевых поражений и влагалищных мочевых свищей.

В анализе мочи выявляются эритроциты и лейкоциты. Кристаллы солей могут быть эпизодическими и нередко зависят от характера питания и рН мочи. Бактериологический посев мочи позволяет идентифицировать ее микрофлору и определить титр бактериурии, что важно при проведении антибактериального лечения.

УЗИ позволяет выявить гиперэхогенные образования с акустической тенью, их количество и размер (рис. 8.25).

Рис. 8.25. Сонограмма. Камень мочевого пузыря (стрелка)

На обзорной рентгенограмме можно обнаружить рентгенопозитивные камни в проекции мочевого пузыря (рис. 8.26, 8.27).

Рис. 8.26. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камень мочевого пузыря (стрелка)

Рис. 8.27. Обзорная рентгенограмма мочевых путей. Камни мочевого пузыря больших размеров (стрелки)

Экскреторная урография с нисходящей цистографией позволяет оценить функцию почек и состояние мочевых путей, выявить сопутствующие урологические заболевания, на нисходящей цистограмме при рентгенонегативных камнях определяются соответствующие им дефекты наполнения.

КТ дает возможность выявить как рентгенопозитивные, так и рентгенонегативные камни мочевого пузыря (рис. 8.28). Современными и наиболее информативными методами обследования больных являются спиральная и мультиспиральная КТ с возможностью трехмерной реконструкции изображения.

Рис. 8.28. КТ, аксиальная проекция на уровне таза. Камни мочевого пузыря (стрелки)

Уретроцистоскопия (рис. 17, см. цв. вклейку) позволяет определить емкость мочевого пузыря и состояние его слизистой оболочки, детализировать форму, цвет,

размеры и количество камней, а также выявить сопутствующие заболевания (гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, дивертикул, опухоль и т. д.).

Лечение оперативное. Используют два метода: камнедробление (цистолитотрипсия) и камнесечение (цистолитотомия).

Камнедробление является операцией выбора и выполняется посредством дистанционной литотрипсии или эндоскопического контактного разрушения камней. В последнем случае применяют контактные литотриптеры с различными видами энергии (электрогидравлические, ультразвуковые, пневматические и лазерные) и механический литотриптер. Он состоит из двух браншей, которые после введения в мочевой пузырь раскрываются, между ними под контролем зрения зажимается камень, затем бранши сжимают, в результате чего камень разрушается.

Цистолитотомия в настоящее время применяется редко и, как правило, при выполнении открытых операций на предстательной железе.

Прогноз зависит от тяжести заболевания, приведшей к инфравезикальной обструкции с последующим камнеобразованием. При устранении основного заболевания прогноз благоприятный, иначе возможно рецидивное камнеобразование.