Тема занятия: Острый стенозирующий ларинготрахеит (круп) у детей

2. Значение изучения темы: В последние годы изменился характер течения ОРВИ. Если прежде основными симптомами тяжести протекающих ОРВИ были нейротоксикоз и поражение нижних дыхательных путей (пневмонии), то в настоящее время мы видим прогрессирующий рост частоты лагинготрахеита. 99% наблюдений острого стеноза гортани у детей приходится на этот синдром при ОРВИ. Такая ситуация сложилась в последние 25-30 лет. При этом проблема острого стеноза гортани, развивающегося при ОРВИ, пришла на смену проблемы дифтерии гортани и практически полностью ее вытеснила. Причем он не только стал чаще встречаться (признаки ларинготрахеита отмечаются сейчас у половины больных ОРВИ), но и протекает более тяжело, в значительно большем проценте случаев (до 75%) дает явления стеноза, летальность при нем вышла на одно из первых мест в детской практике. Этим объясняется тот факт, что проблеме острого ларинготрахеита у детей уделяется сейчас большое внимание.

3. Цель занятия: научиться диагностировать и лечить круп у детей путем использования клинических, лабораторных и параклинических методов исследования, положив в основу правильное и современное представление об этиологии и патогенезе заболевания.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Студент должен знать, что:

– Круп - своеобразный симптомокомплекс, возникающий у больных с воспалительными изменениями гортани, клинически проявляющийся триадой симптомов: грубый «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание, сиплый голос.

– Синдром крупа при ОРВИ наблюдается главным образом у детей раннего возраста, чаще у детей второго года жизни.

– Синдром крупа может возникнуть при всех ОРВИ, но чаще при парагриппе и гриппе.

– В основе патогенеза стенозирующего ларинготрахеита лежит сужение просвета гортани в результате отека, стеноза, механической обтурации (слизь или корки), существенную роль играет аллергический фактор.

– Причиной частого развития стеноза гортани у детей раннего возраста являются: относительно узкий просвет гортани, рыхлость подслизистого слоя в подсвязочном пространстве, вследствие чего быстро развивается сужение и отек гортани. К предрасполагающим факторам относятся: паратрофия, лекарственная аллергия, детская экзема, родовая травма, кесарево сечение, тимико-лимфатическая аномалия конституции, частые ОРВИ в анамнезе, поствакцинальный период.

– Клиника острого ларинготрахеита складывается из синдрома ларингита (осиплость и охриплость голоса, «лающий» кашель), стеноза гортани (шумное дыхание с затрудненным вдохом - инспираторная одышка, напряжение вспомогательной мускулатуры, втяжение податливых мышц грудной клетки), дыхательная недостаточность (тахипноэ, цианоз и т.д.)

– Выделяют 4 степени стеноза, которыми определяется объем и тактика терапии.

– Дифференцируют ларинготрахеит при ОРВИ от дифтерийного крупа, инородного тела гортани, ларинготрахеитов при других заболеваниях (корь, ветряная оспа, уремия)

– В отличие от крупа при ОРВИ, возникающего внезапно со стеноза, дифтерийный круп развивается постепенно, хорошо прослеживается стадийность с чередованием катаральной, стенотической и асфиктической стадий, стойкая афония.

– Течение крупа зависит от степени стеноза гортани и наслоения вторичной бактериальной инфекции. Заболевание часто протекает как микст вирусно-бактериальная инфекция, особенно тяжело при развитии гнойного ларинготрахеита.

– Лечение крупа проводится стационарно в зависимости от степени стеноза и направлено на восстановление проходимости дыхательных путей, купирование отека гортани (ингаляции с нафтизином, отвлекающие процедуры, ГКС), спазма (спазмолитики), механического фактора и аллергии (десенсибилизирующие препараты, ГКС), так же включают противовирусную (интерфероны, иммуноглобулины), антибактериальную (для профилактики бактериальных осложнений) и дезинтоксикационную терапию. При необходимости прибегают к назотрахеальной интубации и трахеостомии.

Б) Студент должен уметь:

– выявить жалобы у больного с крупом.

– собрать эпиданамнез (наличие в окружении больного ОРВИ, ангин), анамнез (развитие заболевания острое или постепенное), последовательность появления симптомов и их динамика.

– Провести объективное исследование больного с крупом, выявить характерные симптомы (грубый лающий кашель, стенотическое дыхание, втяжение податливых мест грудной клетки, симптомы дыхательной недостаточности)

– Диагностировать заболевание, на фоне которого развился круп.

– Определить степень стеноза.

– Провести дифференциальную диагностику крупа.

– Назначить обследование больному крупом, взять мазок слизи из зева и носа на BL и провести посев.

– Необходимо уметь пользоваться паракислородной палаткой и ингалятором и оценить газовый состав крови и КЩС при крупе у детей

– Оказать неотложную помощь и лечить больного крупом.

В) Студент должен иметь представление:

– Об этиологической структуре заболеваний, сопровождающихся синдромом крупа.

– Региональных особенностях, заболеваемости и летальности при крупе.

– Возрастных особенностях крупа.

– Новых разработках в тактике лечения крупа.

– Факторах, способствующих развитию рецидивирующего ларинготрахеита.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

– Пропедевтика детских болезней: объективное обследование детей, семиотик а

– Патофизиология: воспаление, патогенез формирования основных симптомов крупа

– Патанатомия: морфология крупов

– ЛОР: дифференциальная диагностика, хирургические методы лечения стенозов гортани

– Фармакология: механизмы действия, дозы лекарственных препаратов, используемых в лечении крупа.

6.Структура содержания темы: Круп - это понятие клиническое, включающее такие симптомы, как хриплый или осиплый голос, грубый лающий кашель, затрудненное стенотическое дыхание с большим или меньшим втяжением податливых мест грудной клетки.

Синдром крупа не является самостоятельным заболеванием и наблюдается при инфекционных заболеваниях различной этиологии (дифтерия, грипп, парагрипп, корь, ветряная оспа и другие), а также при аллергических состояниях. В зависимости от этиологии заболевания, при котором развивается синдром крупа, различают дифтерийный круп, а также круп на фоне гриппозной, парагриппозной или другой инфекции.

Стенотическое дыхание может возникнуть помимо крупа при аспирации инородного тела, при ожоге, опухоли, уремии и др. заболеваниях. Обратить внимание студентов на то, что в настоящее время все чаще встречается круп при ОРВИ.

Следует запомнить различия клинических проявлений в зависимость от этиологических факторов. Тяжесть общего состояния ребенка при ОРВИ с синдромом крупа определяется не только степенью и выраженностью стеноза, но и степенью выраженности специфического токсикоза и осложнениями, которые могут присоединиться у детей раннего возраста в ранние сроки, При гриппозном крупе очень часто выражен нейротоксикоз, тогда как при парагриппе круп очень часто является ведущим симптомом, а явления интоксикации при этом выражены незначительно, при аденовирусной инфекции круп возникает редко и обычно на фоне выраженных катаральных симптомов, нередко при этом бывает конъюнктивит.

Для уточнения диагноза большое значение имеют данные эпидемиологического и особенно вирусологического исследования (люминесцентная риноцитоскопия, иммунофлюоресценция, серологические реакции, выделение вирусов).