Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных

2. Задачи, тестовый контроль

3. Тематические больные

4. Муляжи для СЛМР

5. Истории болезни

6. Банк заданий для самостоятельной работы студентов

VII. Учебный материал

Реаниматология - наука об оживлении организма («ге» - вновь; «animare» - оживлять), патогенезе, профилактике и лечении терми­нальных состояний.

Терминальное состояние - это кратковременное, резкое ослабление защитных сил организма, приводящее к умиранию. Это состояние может являться следствием развития любого заболевания или тяжелой травмы, каждое из которых имеет свою нозологическую специфику. Но сам процесс умирания имеет общие закономерности характерные только для терминального состояния как своеобразной патологической формы. Для терминального состояния характерна необратимость процессов без реанимации.

Патофизиология терминальных состояний.

Общим патофизиологическим звеном в танатогенезе является наличие той или иной формы гипоксии, которая затем становится смешанной с преобладанием циркуляторных нарушений. Течение процесса умирания зависит от того, какая из жизненно важных функций нарушается раньше исходным патологическим процессом – дыхание или кровообращение. При первичном нарушении дыхания гипоксия останавливает сердце и поражает мозг, и, наоборот – при первичном нарушении кровообращения вначале останавливается сердце, затем дыхание и поражается мозг.

Причины нарушения дыхания: асфиксии, т. е. нарушения проходимости дыхательных путей, нарушения процесса вентиляции центрального и периферического генеза и заболевания легких.

Причины нарушения кровообращения (остановки сердца): поражения сердца, тяжелая гиповолемия, рефлекторные влияния, электролитные нарушения.

Исходный патологический процесс в организме запускает ряд компенсаторно-приспособительных реакций, направленных на восстановление кровообращения и оксигенации ЦНС в виде учащения и углубления дыхания, усиления кровообращения (рост МОК и АД), централизации кровообращения за счет периферического спазма. Это приводит к временному увеличению кровоснабжения ЦНС, миокарда. Однако при этом развивается гипоксия других органов и тканей (почек, печени, кишечника, мышц и др.). Ацидоз расширяет прекапилляры – развивается децентрализация кровообращения. Длительное напряжение компенсаторных механизмов, особенно дыхательного центра (т. к. на работу дыхательных мышц расходуется до 50 % поступающего в организм кислорода), приводит к истощению энергоресурсов и запасов гликогена в мозге и угнетению дыхательного центра. Начинает прогрессировать гипоксия мозга. Метаболизм переходит на путь анаэробного гликолиза, нарушается выработка АТФ. Это в свою очередь повреждает функцию Na-K насоса мембран клеток, ведет к задержке в клетке натрия и воды, т. е. отеку мозга и параличу нейронов. Если снабжение кислородом мозга не восстановить, смерть становится неизбежной.

Выделяют следующие этапы умирания:

t преагония,

t терминальная пауза,

t агония, клиническая смерть

t биологическая смерть.

Предагональное состояние длится от нескольких минут до суток и характеризуется резким снижением АД, вначале тахикардией и тахипноэ, а затем брадикардией и брадипноэ; прогрессирующим угнетением сознания, снижением электрической активности мозга и стволовых рефлексов в связи с нарастающей гипоксией. Все это соответствует клинике торпидной стадии шока. Особенно типично изменение дыхания в процессе умирания, так как отражает функциональное состояние различных уровней ЦНС при гипоксии, участвующих в его регуляции. Вначале умирания за счет рефлексов с сосудистых рефлекторных зон возбуждается дыхательный центр, и дыхание углубляется и учащается вследствие усиления активности инспираторных мышц и включения вспомогательной мускулатуры. Но затем под влиянием гипоксии дыхание замедляется, становится поверхностным, появляются различные виды периодического дыхания (Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота). В конце предагонии исчезает активность центра выдоха, как более молодого. Предагония заканчивается терминальной паузой в дыхании (первичное аноксическое апноэ), замедлением пульса длительностью в несколько минут, что свидетельствует о выключении всех уровней регуляции дыхания, лежащих выше продолговатого мозга, и повышении тонуса парасимпатической нервной системы, более резистентной к гипоксии.

Прекращение сердечной деятельности начинается с угнетения сократимости (вначале левого желудочка и в той же последовательности - предсердий), а затем проводимости и возбудимости, но электрическая активность сердца сохраняется даже спустя 30 – 60 минут после его остановки.

Агония – может длиться от нескольких минут до нескольких часов и характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. Происходит это вследствие угнетения гипоксией вагусного рефлекса и восстановления при этом активности дыхательного центра. Но дыхание при этом редкое, с коротким вдохом и быстрым активным выдохом. В результате иррадиации возбуждения из инспираторного центра на экспираторный, а также на двигательные нейроны скелетных мышц, что делает вдох активным, возникает нарушение реципрокных взаимоотношений между центрами вдоха и выдоха, что ведет к возникновению вдоха и выдоха одновременно, и дыхание становится совсем неэффективным. Сердечная деятельность, освобождаясь от вагусного влияния и активируясь за счет стволовых образований, временно усиливается, но затем еще более падает. Развивается брадикардия, блокады проводящей системы. Временное повышение АД сопровождается кратковременным усилением электрической активности ЦНС и даже восстановлением условнорефлекторной деятельности (иногда сознания) с последующим угнетением, т. е. развитием клинической смерти. Продолжительный период агонии неблагоприятен впоследствии для восстановления кровообращения. Рост закупорки сосудов микроциркуляции представляет собой трудно преодолимое явление при реанимационных мероприятиях. Все перечисленные изменения при­водят к остановке сердечной деятельности. Характеризуется этот этап умирания полным отсутствием жизненно важных функций организма (дыхания, кровообращения и центральной нервной деятельности), угнетением обменных процессов, но при этом необратимые изменения в мозгу еще не наступили. Продолжительность клинической смерти определяется способностью мозга переживать обратимо гипоксию и равен 4 – 6 мин. Однако снижение температуры тела до 10 – 8 градусов удлиняет этот срок до 2-х часов. После чего наступает необратимое состояние ЦНС – биологическая смерть, и оживление организма, как целостнойсистемы, уже невозможно.

Определение момента смерти человека есть констатация биологической смерти, т.е. состояния необратимой гибели организма как целого, с тотальной гибелью головного мозга (ГМ).

Биологическая смерть может быть констатирована на основании:

− прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 минут;

− прекращение функций ГМ, включая и функции его стволовых отделов;

Решающим для констатации биологической смерти является сочетание факта прекращения функции ГМ с доказательством его необратимости и наличие следующих признаков:

− исчезновение пульса на крупных (сонных и бедренных) артериях;

− отсутствие сокращений сердца по данным аускультации, прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие мелковолновых фибриллярных осцилляций по данным ЭКГ

− прекращение дыхания;

− исчезновение всех функций и реакций ЦНС, в частности, отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, болевые и проприоцептивные раздражения, роговичных рефлексов, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Указанные признаки не являются основанием для констатации факта биологической смерти при их возникновении в условиях глубокого охлаждения (Т тела = 32 С⁰ и ниже) или на фоне действия угнетающих ЦНС медикаментов.

Отказ от применения или прекращение реанимационных мероприятий допускается только при констатации биологической смерти (БС) или признании этих мер абсолютно бесперспективными, а именно:

1. При развитии признаков БС, но до истечения 30 минут с момента их возникновения в случаях:

− наступления состояния БС на фоне применения полного комплекса поддерживающих жизнь мероприятий, показанных данному больному;

− наличия у больного хронического заболевания в терминальной стадии (безнадежность состояния и бесперспективность оживления определяется консилиумом специалистов ЛПУ, которым устанавливается факт использования в данном учреждении всех возможных методов лечения, кроме симптоматических). Решение консилиума заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначаемым руководителем ЛПУ.

2. При проведении во внебольничных условиях первичных реанимационных мероприятий восстановление проходимости верхних дыхательных путей, непрямой массаж сердца, дыхание изо рта в рот или в нос, при отсутствии возможности привлечения или позднего прибытия специализированной бригады скорой медицинской помощи для проведения полного реанимационного комплекса.

Реанимационные мероприятия в этом случае могут быть прекращены, если в течение 30 мин их проведения не произошло восстановления сердечной деятельности, и не появились признаки восстановления функции ЦНС (как минимум сужение зрачков и самостоятельное дыхание). В случае появления признаков восстановления функций ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного исчезновения признаков восстановления функций ЦНС.

3. При возникновении опасности для здоровья, проводящего оживление лица или ситуации, представляющей угрозу окружающим лицам.

4. При проведении реанимационных мероприятий в виде полного реанимационного комплекса бригадой специалистов в случаях:

− невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или искусственного водителя ритма при наступлении смерти сердца (полное электрическое молчание на ЭКГ в течение 30 минут и более при непрерывной записи без каких-либо, даже фрагментарных, признаков электрической активности)

Стойкая фибрилляция сердца не является основанием для прекращения реанимационных мероприятий, требует их продолжения в полном объеме с периодически повторяемой электрической дефибрилляцией.

− неэффективность в течение 1 часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий по восстановлению функций ЦНС. Обязательным при этом является отсутствие у оживляемого гипотермии и действия угнетающих ЦНС медикаментов.

В обоих вышеуказанных случаях реанимация прекращается, если при отсутствии возможности использования аппаратного искусственного кровообращения с помощью массажа сердца, искусственной вентиляции легких, соответствующей медикаментозной и инфузионной терапии не удается в течение длительного времени возобновить кровообращение и поддерживать АД на минимальном уровне, достаточном для ощутимой пульсации сонных артерий в такт с массирующим сердце движениями.

− установление после начала реанимационных мероприятий или во время их проведения факта наличия у оживляемого хронического заболевания в терминальной стадии или факта продолжительности остановки сердца до начала реанимации больше 30 минут (при отсутствии гипотермии или угнетающих ЦНС медикаментов)

Возраст больного не может восприниматься как основание для отказа от реанимации.