Тревожные рапорты как средство повышения качества

В 1985 директор клиники Д-р Такаши Иноу (Dr. Takashi Inoue), узнал об использо­вании тревожных рапортов в обрабатывающей промышленности. Согласно этой сис­теме, каждый раз, когда оператор на рабочем месте наблюдает потенциально опасную ситуацию, он или она должны подать тревожный рапорт. На его основе впоследствии будут приняты меры по устранению причин, повлекших за собой такую ситуацию. Так как клиника не была застрахована от возникновения несчастных случаев, в компании Иноу (Inoue) оценили идею сбора данных о тревожных симптомах для предотвраще­ния несчастных случаев.

Зачастую несчастные случаи являются результатом чьих-либо небрежных действий, и заполнение тревожного рапорта равносильно указанию на его ошибки. Благодаря введению использования тревожных рапортов в клинике Иноу (Inoue) у каждого со­трудника появилось осознание того, что целью такого рапорта являлось обеспечение безопасности клиентов (пациентов), а не обвинение коллег, допустивших ошибки. Ук­репление гарантии качества является главной целью, отметил доктор Такаши Иноу и, чтобы этого добиться, каждый должен быть предельно честным и уметь признать свои ошибки. В противном случае, на улучшение не стоит надеяться.

Медицинский персонал клиники изучил Закон безопасности Хайнриха (Heinrich's Law). Хайнрих пришел к выводу, что из 330 несчастных случаев на производстве 300 не влекут за собой никаких серьезных повреждений, 29 приводят к незначительным повреждениям и 1 имеет трагические последствия (См. рис. Q.)

Для того чтобы избежать такого одного случая, Хайнрих (Heinrich) убедил, что необходимо сократить как общее количество незначительных происшествий, так и об­щее количество происшествий не приводящих ни к каким серьезным последствиям.

Клиника Иноу (Inoue) классифицировала свои тревожные рапорты по следующим категориям модели Хайнриха, и установила свои стандарты. Тревожные рапорты необ­ходимы в следующих случаях:

1. Попадание воздуха: Если в результате диализа пациенту попал воздух
2. Кровотечение: При наличии потери более 10 ml крови
3. Свертывание крови: Если необходимо заменить систему диализатора
4. Утечка: При наличии какого-либо разрыва Неверное лекарство или доза: В любом случае, когда пациенту было назначено неверное лекарство или введен невер­ный раствор, даже если это не повлекло за собой никаких последствий
5. Неправильная очередность удаления игл: Если игла была полностью удалена из тела, даже если это не вызвало кровотечения
6. Отказ системы: Если существовала необходимость замены диализатора
7. Утечка воды: Если произошла утечка воды в любом количестве, превышаю­

щем или недостающем установленные 500 грамм, или если эта процедура заняла больше 30 положенных минут.

Ежедневная подача тревожных рапортов способствует значительному улучшению осведомленности среднего медицинского персонала в вопросе обеспечения безопас­ности.

В прежние времена те люди, действия которых могли привести к возникновению несчастного случая, и, следовательно, включенные в тревожный рапорт, могли спро­сить: "Кто предоставил эти данные?" Были случаи, когда сами врачи задавали этот вопрос. Но с течением времени все в клинике стали относиться к составлению тревож­ных рапортов как к повседневной работе и как к способу, позволяющему пересмотреть и улучшить рабочий процесс. Таким образом, составление тревожных рапортов помог­ло каждому медработнику пересмотреть свою собственную методику работы.

Например, однажды медсестра попыталась сделать пациенту гемостатическую инъекцию. Пациент сказал: «Обычно мне не назначали никаких инъекций». Когда мед­сестра проверила историю болезни, она убедилась, что пациент был прав. Эта ситуа­ция имела место из-за того, что медсестра впервые столкнулась с данным пациентом и еще не успела получить о нем всей необходимой информации от предыдущей медсес­тры. Обычно ошибочно сделанная гемостатическая инъекция не представляет собой серьезной опасности, но в клинике Иноу (Inoue) такой случай должен классифициро­ваться как чрезвычайный. Необходимо составить тревожный рапорт и разработать меры для предотвращения подобных ситуаций в будущем.

Ежедневно рапорты собираются на каждом посту медсестры и передаются руко­водству. Каждый месяц руководство собирает эти рапорты и затем отправляет свое зак­лючение персоналу. Каждому отделению вменяется в обязанность принятие срочных мер по каждому конкретному случаю и предоставление отчета по ним. Если решение найти нелегко и для этого требуется дополнительное время, он направляется на общее рассмотрение рабочей группе по повышению качества.

Другие примеры тревожных ситуаций, зарегистрированные в клинике:

• Во время начала проведения диализа, полость артерии была обнаружена пус­той. Это произошло вследствие нарушения заливки.

• Гепариновый переключатель не был включен, что было обнаружено при повтор­ной проверке. К счастью, свертывания крови не произошло.

• После процедуры гемодиализа иглы были извлечены в неправильной последо­вательности и произошло небольшое кровотечение.

• Был получен не тот раствор для инъекции, но эта ошибка была обнаружена до введения раствора.

Следующая таблица приводит список проблем, возникающих во время выполне­ния процедуры диализа в процентном соотношении:

В 1993 году в клинике общее количество тревожных рапортов составило 830 по

следующим категориям:

Неверно назначенное 41%

лекарство или инъекция

Утечка воды 23%

Свертывание крови 17%

Попадание воздуха 10%

Кровотечение 9%