2015-06-10
814
Биопсия имеет большое значение для подтверждения диагноза и определения этиологии. Она позволяет уточнить степень активности и стадию заболевания, выявить цирроз, оценить эффективность лечения (табл. 17-2).
Поражение печени может быть неравномерным по тяжести в зависимости от локализации, и это обусловливает артефакты, которые более вероятны, если биоптат печени небольшой.
Не всегда легко отличить перипортальные ступенчатые некрозы от простого скопления воспалительных клеток внутри дольки, как при остром вирусном гепатите.
При холестатических заболеваниях перипортальные гепатоциты могут набухать и некротизироваться. Однако лимфоциты обычно редки, выделяются нейтрофилы и повышается уровень меди в гепатоцитах.
Трудности диагностики цирроза по биоптатам малого объёма обсуждаются в главе 19. Необходим опытный гистопатолог, располагающий красителями на ретикулин.
Классификация
Старая классификация с разделением на хронический персистирующий, хронический активный и хронический лобулярный гепатит заменена новой [36, 46], основанной на этиологии, клинической картине, гистологических изменениях (выраженность некрозов и воспаления) и стадии (распространённость фиброза) (табл. 17-3-17-7).
|
|
|
Таблица 17-2. Значение биопсии печени при хроническом гепатите
Подтверждение диагноза
Выяснение этиологии
Определение степени активности (воспаление)
Уточнение стадии прогрессирования (фиброз)
Верификация цирроза
Оценка эффективности лечения
Рис. 17-1. Представлена зональная структура печени при хроническом гепатите. В случае цирроза узловая регенерация приводит к утрате исходной архитектоники печени. Хронический гепатит обратим, цирроз необратим. См. также цветную иллюстрацию на с. 776.
Рис. 17-2. Картина гистологических изменений при хроническом гепатите. ПЗ — портальная зона; ОН— очаговый некроз; СН — ступенчатый некроз; МН — мостовидный некроз; Р — розетки. См. также цветную иллюстрацию на с. 777.
Рис. 17-3. Лёгкая форма хронического гепатита. В части биоптата печени отмечается расширенная за счет воспалительного инфильтрата портальная зона, однако пограничная пластинка хорошо определяется и отсутствует ступенчатый некроз. Окраска гематоксилином и эозином, х100. См. также цветную иллюстрацию на с. 777.
Рис. 17-4. Тяжёлая форма хронического гепатита. Дольковая архитектоника полностью нарушена. Изолированные группы клеток печени, часто приобретающие розеткообразную форму, разделены перегородками соединительной ткани. Сохранившиеся клетки большие, со светлой цитоплазмой. Заметна инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками. Окраска гематоксилином и эозином, х40. См. также цветную иллюстрацию на с. 777.
|
|
|
Рис. 17-5. Препарат того же больного (см. рис. 17-4). Окраска на ретикулин подтверждает разделение печёночных клеток полосками фиброзной ткани. х120.
Рис. 17-6. Тяжёлая форма хронического гепатита. Видны изолированные группы клеток, фиброз и большое количество плазматических клеток. Окраска гематоксилином и эозином, х40.
Рис. 17-7. Мягкий хронический гепатит. В части биоптата печени виден некроз в области пограничной пластинки портальной зоны. См. также цветную иллюстрацию на с. 777.
Таблица 17-3. Классификация хронического гепатита
| '^"ПЮЛЙГМЯ | Преобладающий пол | Возраст | Асс.оцнаняи | Д.йапюстичсск$и' тсс'?ы | ГйСТгуюпт-ск.гае <»собен- !ЭОС'ГИ |
| н Г) | Мужской | lici1 но.ф.д^гцые | HMMiUpaSiTbi С BOvi'OKa. | 1-1 BsAp 1-1 ВсАу ИВУ-ЛШч | ИИй. ^S.n'OUO-CIMKAOiiHQ. |
| во часю | чтты | HiipKOTHKOii | liCV-PHK | ^S:„'.';;::;;;^^„v | |
| Avs'oi-'M-seuajH r | Женский | задыши isepi-s-од | бет, пртри-!П-'и, ге • MOJSi-n'H'-iecKaM анемия. нефрит) | Дпгнтсла к мздкям мышцам по-ю.жятельжя у Вь!сокии уроцень;'ьпю- pOrO'SHOiO у- i.'!06y-iHH;t | видные!iCKp03bi, пестрота картины |
| .^ | Женский | Средний и | Мети-шоч)а, фурантоин. л-р. | Лн.гмне •д, i'ncio;i0i si4ec- | '.^озннофилы, жировая |
| Вильсон и | Одинаково ч; кто | 10-30.пет | Огяго5иёнр{ь'й семейный анамне'?. reMOJK'n. невро-Jior'i^ecK.in с i-i мп том а гика | Ko;ibiJO КаИ 1СрЗ--Ф;!еИ- sjiepa- Уровень мези, це-руоп.7!;? гмина в c».saopoi-ке. жскре[Е.ия мед» с \so-чой- сояержапне ^е.иг к ГЕечени | ЬаллопнчЯ дш' гро^рня гепаюцкгов. гдикогеин- |
Таблица 17-4. Хронические гепатиты: прогноз и лечение [154]
| Этиология | Прогноз | Леченые | Лечение |
| Гепатит В | Ремиссия у 10—20% больных (HBeAg-положительные и анти-НВе-положительные), развитие цирроза и первичного рака печени | ? | Противовирусное (?) |
| Гепатит С | Мягкое течение. Может наступить полная ремиссия или развиться цирроз и первичный рак печени | ? | Противовирусное (?) |
| Аутоиммунный гепатит | 60% больных умирают в течение 5 лет | 15% больных умирают в течение 5 лет | Преднизолон |
| Лекарственный гепатит | Благоприятный | Отмена лекарств |
Таблица 17-5. Индекс гистологической активности (без учёта фиброза) [100]
| Компонент | Баллы |
| Перипортальные некрозы с мостовидными некрозами или без них | 0-10 |
| Внутридольковая дегенерация и очаговые некрозы | 0-4 |
| Портальное воспаление | 0-4 |
Таблица 17-6. Хронический гепатит: корреляция индекса гистологической активности (без учёта фиброза) и активности, отражаемой в диагнозе
| Индекс гистологической активности | Активность, отражаемая в диагнозе |
| 1-3 | Минимальная |
| 4-8 | Низкая |
| 9-12 | Умеренная |
| 13-18 | Высокая |
Таблица 17-7. Система подсчёта баллов в градации хронического гепатита В с учётом степени фиброза и нарушений архитектоники [46]
| Баллы | Степень изменений | Характеристика |
| Изменения отсутствуют | — | |
| Лёгкая | Расширение портальных трактов | |
| Умеренная | Порто-портальные септы | |
| Тяжёлая | Мостовидные изменения и деформация | |
| Цирроз | Цирроз |
