Клинические признаки обострения и реактивация вируса

У больных с довольно стабильным течением хро­нического гепатита В могут развиваться клиничес­кие признаки обострения. Это выражается в усу­гублении слабости и обычно в повышении актив­ности сывороточных трансаминаз.

Обострение может быть связано с сероконвер­сией из HBeAg-положительного в HBeAg-отрицательное состояние (рис. 17-21). Биопсия печени выявляет острый лобулярный гепатит, который в конце концов стихает, а активность сывороточных трансаминаз падает. Сероконверсия может быть спонтанной и ежегодно происходит у 10—15% боль­ных либо является следствием противовирусной терапии. Тест на HBV-ДНК может оставаться по­ложительным даже когда появляются анти-НВе [61]. У некоторых HBeAg-положительных больных «вспышки» вирусной репликации и повышение активности сывороточных трансаминаз происхо­дят без исчезновения HBeAg [112].

Описана также спонтанная реактивация вируса с переходом из HBeAg-отри нательного состояния в HBeAg- и HBV-ДНК-положительное. Клиническая картина варьирует от минимальных проявлений до фульминантной печёночной недостаточности [112].

Рис. 17-21. Изменения у больного с хроническим гепати­том В при HBeAg-сероконверсии. ХПГ— хронический пер­систирующий гепатит

Реактивация вируса особенно тяжело протекает у ВИЧ-инфицированных больных.

Реактивация может быть установлена серологи­чески по появлению в крови анти-НВс IgM.

Реактивация может быть следствием химиоте­рапии рака, применения низких доз метотрексата для лечения ревматоидного артрита [63], транс­плантации органов [45] или назначения кортикос­тероидов HBeAg-положительным больным.

Тяжёлые нарушения связаны с мутациями в рге-core-регионе вируса [136], когда при наличии HBV-ДНК отсутствует е- антиген.

Возможно суперинфицирование HDV (см. главу 16) [66]. Это ведёт к значительному ускорению про­грессирования хронического гепатита.

Возможна также суперинфекция HAV и HCV.

В итоге любые отклонения в течении болезни у носителей HBV повышают возможность развития ГЦК.

Лабораторные тесты

Умеренно повышаются только уровни билиру­бина, g-глобулинов и активность АсАТ в сыворот­ке (рис. 17-22). Содержание сывороточного альбу­мина часто нормальное. В момент обращения при­знаки печёночно-клеточного поражения обычно не­значительны.

В случае появления антител к гладкой мускулату­ре титр их невелик. Антимитохондриальные анти­тела в сыворотке отсутствуют.

Тест на HBsAg положительный. На поздних ста­диях HBsAg выявляется в крови с трудом, в то время как анти-НВс IgM обычно всё ещё присутствуют. HBV-ДНК, HBeAg и анти-НВе выявляются непо­стоянно.

HBV-ДНК может быть определена с помощью ПЦР в плазме HBsAg-отрицательных больных [170].

Пункционная биопсия печени. Гистологическое исследование может выявить хронический гепатит, активный цирроз и ГЦК. К постоянным диффе­ренциально-диагностическим критериям хроничес­кого гепатита В относятся наличие HBsAg в виде матово-стекловидных гепатоцитов или характер­ного окрашивания орсеином, а также обнаруже­ние HBeAg с помощью иммунопероксидазной ре­акции. Другие признаки имеют диагностическое значение лишь при наличии указанных выше кри­териев. При хроническом гепатите, вызванном HBV, цирроз при обращении обнаруживают реже, чем при аутоиммунном. Уровень виремии не кор­релирует со степенью гистологической активнос­ти [126].

Рис. 17-22. Печёночные функциональные пробы у 59 больных с маркёрами HBV при первичном обследовании в Royal Free Hospital. На рисунке видно, что уровни сывороточного билирубина, -глобулинов и активность трансаминаз повышены незначительно, а уровень сывороточного альбумина сохраняется в границах нормы. Линиями отмечены верхняя и нижняя границы нормы [56].