Течение и прогноз

Как уже говорилось, в мире насчитывается бо­лее 300 млн носителей HBV. Следовательно, у боль­шинства больных заболевание должно протекать легко и только в некоторых случаях может про­грессировать.

Клиническое течение значительно варьирует (см. рис. 17-19). Многие больные остаются в стабиль­ном, компенсированном состоянии. Это особенно характерно при бессимптомном течении в тех слу­чаях, когда гистологическое исследование печени вы­являет картину лёгкой формы хронического гепатита.

Клиническое ухудшение у исходно стабильного носителя HBV может объясняться по-разному. У больного возможна конверсия из репликативного в интегрированное состояние. Это обычно сопровож­дается ремиссией, которая может быть постоянной, со снижением активности сывороточных фермен­тов до нормальных значений и улучшением гисто­логической картины печени; такая трансформация может ежегодно наблюдаться в 10—20% случаев.

Прогноз зависит от тяжести заболевания пече­ни, которое у женщин обычно протекает в более лёгкой форме. Неблагоприятными факторами яв­ляются возраст старше 40 лет и асцит. По-види­мому, существуют географические и возрастные особенности в течении заболевания. У итальянс­ких детей с положительным тестом на HBV-ДНК вероятность перехода в анти-НВе-положительное и HBV-ДНК-отрицательное состояние с нормали­зацией активности сывороточных трансаминаз в детском возрасте составляет 70%; при этом веро­ятность исчезновения HBsAg равна 29% [13]. На­против, в среднем в течение 4,0±2,3 года HBsAg исчезает только у 2% здоровых носителей или боль­ных с хроническим гепатитом, китайцев по про­исхождению [114]. У HBeAg-отрицательных боль­ных старше 40 лет со сформировавшимся цирро­зом печени HBsAg исчезает чаще.

В исследовании, проведённом итальянскими вра­чами, у 20% взрослых больных с хроническим гепа­титом активный цирроз развился в течение 1—13 лет [60]. Пожилой возраст, наличие мостовидных некро­зов по данным биопсии печени, персистенция сы­вороточной HBV-ДНК и HDV-суперинфекция ука­зывают на неблагоприятный прогноз (см. главу 16).

В целом прогноз для здоровых носителей HBV хороший. 16-летнее наблюдение за бессимптомны­ми носителями HBV в Монреале показало,что они остаются бессимптомными и риск смерти от HBV-обусловленного цирроза или ГЦ К невелик. Часто­та исчезновения HBsAg составила 0,7% в год [167]. Прогноз заболевания у итальянцев — носителей HBsAg с нормальной активностью сывороточных трансаминаз — также хороший.

Изучение летальности в отдалённые сроки сре­ди заболевших в 1942 г. во время эпидемии гепа­тита В в американской армии показало несколько более высокую заболеваемость ГЦК. Смертность от неалкогольных хронических заболеваний пече­ни была ниже [50]. Лишь немногие здоровые взрос­лые мужчины стали носителями HBV.

Инфицирование HBV трансплантированной пе­чени является обычным у больных с HBV-инфекцией, особенно при положительных тестах на HBV-ДНК и HBeAg (см. главу 35). Ретрансплантация по поводу рецидива гепатита В противопоказана в связи с высокой смертностью [31]. Однако она возможна у HBV-положительных больных, у которых недо­статочность трансплантата имеет другой генез.

Хронический гепатит С

HCV является причиной более чем 90% случаев посттрансфузионного гепатита и цирроза в мире [55]. По данным Национального института здоро­вья США, острый посттрансфузионный гепатит развивается у 6,1% больных, которым производи­лось переливание крови или её компонентов во время кардиохирургических операций, и становится хроническим у 60% [50]. Из 39 больных, наблю­давшихся в течение 1—24 лет, цирроз развился у 8 (20%). Считают, что средний период до развития цирроза составляет около 20 лет.

Наблюдение, проведённое в Германии за больны­ми с HCV-инфекцией, обусловленной введением содержащего вирус иммуноглобулина, показало, что из 56 из них у 52 (92,9%) через 6—12 мес в сыворотке выявлялись анти-HCV, а через 9—10 лет после вве­дения иммуноглобулина анти-HCV в сыворотке при­сутствовали у 45 из 65 обследованных [54]. Однако через 10 лет после инфицирования у большинства больных хроническое заболевание не развилось, и антитела в дальнейшем не обнаруживались.

Наблюдение за больными с посттрансфузионной или приобретённой бытовым путём HCV-инфекци­ей свидетельствует о том, что у 67% инфицирован­ных через 6 мес и более отмечается повышенная активность АлАТ [2]. Улиц с высокой активностью сывороточных трансаминаз и наличием анти-HCV обычно в крови выявляется вирус (HCV-PHK).

В США 30% трансплантаций печени выполня­ют в связи с хронической HCV-инфекцией.

Во всём мире роль HCV как причины хроничес­ких заболеваний печени и ГЦК, по-видимому, столь же значительна, как и HBV. В отдельных странах, например в Японии, возможно, HCV имеет ещё большее значение.

Возможно, столь выраженная способность HCV вызывать персистирующую инфекцию обусловле­на чрезвычайно высокой частотой его мутаций и образованием множественных квазивидов, лишь незначительно отличающихся геномами друг от друга. У многих больных клиническое течение и биохимические показатели активности характери­зуются подъёмами и спадами, дающими основа­ние предполагать, что HCV, возможно, обладает способностью подавлять иммунный ответ [15, 82].