Острый алкогольный гепатит

При лечении асцита следует соблюдать осторож­ность, так как имеется вероятность развития функциональной почечной недостаточности (табл. 20-10).

Результаты применения кортикостероидов край­не противоречивы. В 7 клинических иссдедовани

Таблица 20-10. Лечение острого алкогольного ге­патита

Прекращение употребления алкоголя

Выявление усугубляющих факторов (инфекции, кровотечения и т.п.)

Предупреждение развития синдрома острой отмены алкоголя

Внутримышечное введение витаминов

Лечение асцита и энцефалопатии

Добавление калия и цинка

Поддержание приёма азотосодержащих веществ перорально или энтерально

Рассмотрение возможности назначения кортикосте­роидов при тяжёлом течении заболевания с энце­фалопатией, но без желудочно-кишечного кровоте­чения

ях, в которых участвовали больные с острым алко­гольным гепатитом лёгкой или средней степени тяжести, кортикостероиды не повлияли на клини­ческое выздоровление, биохимические показатели или прогрессирование морфологических измене­ний. Однако в рандомизированном многоцентро­вом исследовании получены более благоприятные результаты. В исследовании участвовали больные как со спонтанной печёночной энцефалопатией, так и с дискриминантной функцией выше 32 (см. рис. 20-18) [14|. Через 7 сут после поступления боль­ным назначался метилпреднизолон (30 мг/сут) или плацебо; такие дозы применялись в течение 28 сут, а затем на протяжении 2 нед они постепенно сни­жались, после чего приём прекращался. Смертность среди 31 больного, получавшего плацебо, состави­ла 35%, а среди 35 больных, принимавших пред­низолон, —6% (Р = 0,006). Таким образом, пред­низолон уменьшал раннюю смертность. Этот пре­парат кажется особенно эффективным у больных с печёночной энцефалопатией. В группе больных, получавших лечение, снижение уровня билирубина

Таблица 20-9. Минимальная питательная и энергетическая ценность суточного рациона больных алкого­лизмом [89]

в сыворотке и уменьшение ПВ были более значи­тельными. Рандомизированные исследования [86] и метаанализ всех исследований [38] подтвердили эффективность кортикостероидов в отношении ранней выживаемости. Эти результаты трудно со­гласовать с отрицательными результатами преды­дущих 12 исследований, во многих из которых, однако, участвовало лишь небольшое число боль­ных. Возможно, при этом были допущены ошиб­ки I типа (контрольная группа и группа больных, получавших кортикостероиды, были несопостави­мы) или II типа (включение слишком большого числа больных, которым не грозил летальный ис­ход). Возможно, больные, участвовавшие в после­дних исследованиях, были менее тяжёлыми, чем больные в предыдущих исследованиях. По-види­мому, кортикостероиды показаны больным с пе­чёночной энцефалопатией, но без кровотечения, системных инфекций или почечной недостаточ­ности. Только приблизительно 25% госпитализи­рованных больных с алкогольным гепатитом отве­чают всем вышеперечисленным критериям при­менения кортикостероидов.

Тестостерон малоэффективен [34]. Оксандролон (анаболический стероид) полезен больным со сред­ней тяжестью заболевания, однако неэффективен у больных с истощением и при низкой калорий­ности пищи [60].

Тяжёлая белковая недостаточность способству­ет снижению иммунитета и возникновению ин­фекционных заболеваний, усугубляет гипоальбу­минемию и асцит. В связи с этим очевидна важ­ность полноценного питания, особенно в первые несколько дней пребывания в стационаре. Боль­шинство больных могут получать адекватное ко­личество натуральных белков с пищей. Улучше­ние состояние больного может ускориться после применения дополнительного питания в виде ка­зеина, который вводят при помощи назодуоденального зонда (1,5 г белка на 1 кг массы тела) [43]. Однако повышение выживаемости таких больных при этом имеет лишь характер тенденции.

Контролированные исследования с внутривен­ным введением аминокислотных добавок дали про­тиворечивые результаты. В одном из исследова­ний ежедневное введение 70—85 г аминокислот снижало смертность и улучшало показатели содер­жания билирубина и альбумина в сыворотке, в другом — эффект от такого лечения был кратков­ременным и незначительным. В следующем ис­следовании у больных, получавших указанное ле­чение, повышалась частота развития сепсиса и за­держки жидкости, хотя уровень билирубина в сыворотке понижался. Показано, что обогащение пищи аминокислотами с разветвлённой цепью не влияет на уровень смертности. Пероральное или внутривенное введение аминокислотных добавок следует оставлять в резерве для очень небольшого числа больных с желтухой и тяжёлой недостаточ­ностью питания [73].

Колхицин не улучшал раннюю выживаемость больных с алкогольным гепатитом [1].

Пропилтиоурацил. Усиление метаболизма, выз­ванное алкоголем, потенцирует гипоксическое повреждение печени в зоне 3. Пропилтиоурацил ослабляет гипоксическое повреждение печени у животных с гиперметаболическим состоянием; этот препарат использовался для лечения больных с алкогольной болезнью печени, главным образом на стадии цирроза. Контролированное исследова­ние подтвердило эффективность этого препарата, особенно в отдалённые сроки, у тех больных, ко­торые продолжали употреблять алкоголь в мень­шем количестве [75]. Тем не менее Пропилтиоура­цил никогда не был одобрен для лечения алко­гольной болезни печени.