Цирроз печени. Цирроз печени представляет собой необратимое состояние, поэтому лечение должно быть направле­но на коррекцию осложнений

Цирроз печени представляет собой необратимое состояние, поэтому лечение должно быть направле­но на коррекцию осложнений. Они включают пор­тальную гипертензию, энцефалопатию и асцит. Име­ет место нарушение метаболизма лекарственных ве­ществ, особенно седативных препаратов, что требует повышенной осторожности. По-видимому, наибо­лее безопасным препаратом является диазепам.

Пероральное добавление очищенных соевых бо­бов, полиненасыщенных жирных кислот, лецитинового экстракта, содержащего 94—98% фос­фатидилхолина (основное действующее вещество препарата эссенциале), предупреждало развитие септального фиброза и цирроза у бабуинов, в те­чение длительного времени получавших алкоголь [47]. Механизм такого эффекта неизвестен, одна­ко, возможно, он связан со стимуляцией коллаге­назы липоцитов.

У больных алкоголизмом портокавальное шун­тирование, включая трансъюгулярное внутрипе­ченочное шунтирование с помощью стентов, со­провождается уменьшением кровотечений из ва­рикозно-расширенных вен, однако при этом в 30% случаев наблюдается развитие печеночной энце­фалопатии, а выживаемость увеличивается незна­чительно. Результаты, полученные при селектив­ном спленоренальном шунтировании, хуже у больных алкоголизмом, чем у больных, не упот­ребляющих алкоголь. В общем больные алкого­лизмом, особенно если они продолжают употреб­лять алкоголь, плохо переносят любое хирурги­ческое вмешательство.

Трансплантация печени

В США ежегодно от печёночной недостаточно­сти как терминальной стадии алкогольной болез­ни печени умирают 20000 больных. Ранняя смерт­ность при трансплантации печени среди больных с алкогольной болезнью печени такая же, как и у больных, страдающих другими болезнями печени. Отбор больных для трансплантации представляет трудности (табл. 20-11) [89].

Больные алкоголизмом сами повинны в разви­тии у них цирроза печени. После трансплантации больной может вновь начать употреблять алкоголь, что осложняет проведение иммуносупрессивной терапии. Следует ли больным алкоголизмом кон­курировать с другими больными, если количество донорских органов ограничено? Больные, ото­бранные для трансплантации печени, должны иметь стабильный психический статус и необхо­димые социально-экономические предпосылки, работу, к которой они смогут вернуться после операции, и у них не должно быть внепеченоч­ных, например церебральных, алкогольных пора­жений. В течение по меньшей мере 6 мес они должны воздерживаться от употребления алкого­ля, которое является наиболее значимым прогно­стическим фактором посттрансплантационного рецидива [78]. Больной должен быть проконсуль­тирован психиатром, подписать «противоалкоголь­ный контракт», в котором обязуется отказаться от употребления алкоголя и пройти курс реаби­литации до и после операции [31]. Чем длиннее катамнез, тем тяжелее рецидивы. В «новой» пе­чени может быстро развиться алкогольный гепа­тит. Из 23 больных, перенёсших трансплантацию печени, которые возобновили злоупотребление алкоголем, у 22 в пределах 177-711 дней в био­птате печени наблюдались признаки алкогольно­го гепатита, а у 4 — цирроза (табл. 20-12) [5].

Отбор больных чрезвычайно важен [51]. Следу­ет продолжать наблюдение за больными, которым было отказано в трансплантации на основании того, что их состояние ещё достаточно хорошее, так как в последующем у них может наступить ухудшение. Больные, которым трансплантация печени не была произведена из-за слишком тяжё­лого состояния или нестабильного психического статуса, живут значительно меньше, чем больные после трансплантации. Гораздо труднее оправдать трансплантацию печени у больного с острым ал­когольным гепатитом, при котором период трез­вости перед операцией менее вероятен, чем у боль­ного в терминальной стадии алкогольного цирро­за, который привержен проводимому лечению. При остром алкогольном гепатите пересадка печени не должна проводиться до тех пор, пока не появятся надёжные методы предсказания рецидивов и осо­бенно возможного возобновления алкоголизма [92]. Изучение этих вопросов требует проведения тща­тельно продуманных контролированных исследо­ваний [62].

Таблица 20-11. Критерии отбора больных с алкоголь­ной болезнью печени для трансплантации печени

Воздержание от употребления алкоголя в течение 6 мес Группа С по Чайлду

Стабильное социально-экономическое положение Работа, к которой больной вернётся после операции Отсутствие алкогольного поражения других органов

Таблица 20-12. Данные биопсии печени, произве­дённой при прослеживании через 177—771 день после трансплантации печени у 330 больных с ал­когольной болезнью печени (23 больных возобно­вили злоупотребление алкоголем) [5].