Сочетающиеся признаки

В отдельных случаях на фоне алкогольного по­ражения печени отмечается двустороннее увели­чение околоушных желез, которое может наблю­даться и при различных типах нарушения пита­ния. Гинекомастия часто появляется после лечения спиронолактоном. У мужчин наблюдаются атро­фия яичек и снижение половой функции [30]. Мышечная масса уменьшается.

Возникновение контрактуры Дюпюитрена свя­зано с алкоголизмом, а не с циррозом печени [12].

Снижение памяти и концентрации внимания, бессонница, раздражительность, галлюцинации, судороги, «необъяснимые припадки» и тремор могут быть характерными признаками алкоголиз­ма. Их необходимо дифференцировать с ранней печёночной прекомой.

По-видимому, у больных алкоголизмом особен­но часто развивается гепаторенальный синдром.

Повышается уровень сывороточного IgA, и его отложения обнаруживаются вдоль синусоидов, что, как правило, связано с локальной стимуляцией секреторной иммунной системы. Это может по­служить пусковым фактором секреции моноцита­ми ФНО-a [21].

Нарушения почечных клубочков, особенно уве­личение мезангия, вероятно, связаны с отложени­ем иммунных комплексов [7], состоящих из IgA, антигена телец Мэллори и комплемента.

Нарушение подкисления мочи при алкогольной болезни печени может свидетельствовать о пора­жении гепатоцитов [79].

Прогноз

При алкогольном циррозе печени прогноз го­раздо лучше, чем при других формах цирроза, и во многом зависит от того, сможет ли больной пре­одолеть алкогольную зависимость. В свою очередь это зависит от поддержки семьи, финансовых воз­можностей и социально-экономического положе­ния. В Бостоне была изучена большая группа ра­бочих, страдающих алкогольным циррозом пече­ни, многие из которых проживали в трущобах. Средняя продолжительность жизни в этой группе составляла 33 мес от момента постановки диагно­за в отличие от группы больных с неалкогольным циррозом, у которых она составила 16 мес. В ис­следовании, проведенном в Йеле, участвовали больные, принадлежавшие к более высокой соци­ально-экономической группе, которые страдали циррозом печени, осложненным асцитом, желту­хой, кгювавой рвотой. Продолжительность жизни у них превышала 60 мес более чем в 50% случаев. Если больные продолжали употреблять алкоголь, то этот показатель снижался до 40%, в то время как при отказе от употребления алкоголя он по­вышался до 60% [84]. Аналогичные данные были получены в Англии (рис. 20-16) [13]. Продолжаю­щееся интенсивное употребление алкоголя соче­талось с плохой выживаемостью.

Женщины, страдающие алкогольным циррозом печени, живут меньше, чем мужчины (рис. 20-17).

Данные, полученные при биопсии печени, луч­ше всего указывают на прогноз заболевания. Фиб­роз зоны 3 и перивенулярный склероз представля­ют собой крайне неблагоприятные прогностичес­кие признаки [57, 99]. В настоящее время такие изменения можно выявить только при биопсии печени с соответствующим окрашиванием соеди­нительной ткани.

Рис. 20-16. Выживаемость больных с алкогольной болез­нью печени (5-летняя выживаемость у 50%). 69% больных, прекративших употребление алкоголя, были живы через 5 лет, однако из тех, кто продолжил употреблять алкоголь, в живых остались только 34 % [13].

Рис. 20-17. Выживаемость мужчин и женщин, страдающих алкогольным циррозом печени.

При алкогольном гепатите наличие гистологи­ческих признаков холестаза служит неблагоприят­ным прогностическим признаком [72]. У больных, переживших острый алкогольный гепатит, в био­птатах печени выявляют большее количество фак­торов пролиферации гепатоцитов, ТФР-a и гепатоцитарный фактор роста [24].

По данным одного исследования, у 50% боль­ных с алкогольным гепатитом через 10—13 лет раз­вивается цирроз печени [91]. В другом исследова­нии у 23% больных с алкогольной болезнью пече­ни, но без цирроза в среднем через 8,1 года развивался цирроз [57]. Жировая печень, вероят­но, не относится к факторам риска развития цир­роза печени.

Больные, у которых в печени выявляются толь­ко фиброз и узлы при отсутствии признаков гепа­тита, имеют такой же прогноз, который обычно наблюдается у больных с жировой печенью без цирроза и гепатита [76].

К независимым плохим прогностическим при­знакам, по-видимому, относятся энцефалопатия, низкий уровень альбумина в сыворотке, повыше­ние ПВ и низкий уровень гемоглобина [33, 71]. У больных со стойкой желтухой и азотемией, кото­рые находятся в прекоматозном состоянии, очень велика вероятность развития гепаторенального синдрома.

У больных в состоянии декомпенсации улуч­шение наступает медленно. Явная желтуха и ас­цит на протяжении 3 мес и более свидетельству­ют о тяжёлом прогнозе. На поздней стадии нельзя рассчитывать, что отказ от употребления алкого­ля может повлиять на прогноз. Поражение носит необратимый характер. Наиболее высокий уро­вень смертности среди больных, страдающих цир­розом печени или алкогольным гепатитом, а так­же их сочетанием, отмечается в первый год на­блюдения [76].

Обнаружение гигантских митохондрий в биопта­те печени свидетельствует о «мягкой» болезни и более высокой выживаемости [19].

В первые несколько недель пребывания в боль­нице у больных с алкогольным гепатитом часто наступает ухудшение. Разрешение воспалительно­го процесса может длиться 1—6 мес, при этом 20— 50% больных умирают. Больные, у которых ПВ за­метно увеличено и не реагирует на внутримышеч­ное введение витамина К, а уровень билирубина в сыворотке крови превышает 340 мкмоль (20 мг%), имеют особенно плохой прогноз [56]. Алкоголь­ный гепатит разрешается медленно даже у тех боль­ных, которые воздерживаются от употребления ал­коголя.

Рис. 20-18. Вычисление дискриминантной функции для прогноза алкогольного гепатита [14].

По данным многоцентрового исследования, предпринятого Госпиталем для ветеранов, наихуд­ший прогноз наблюдался при сочетании алкоголь­ного гепатита и цирроза печени [17]. Прогности­ческими факторами, определяющими выживае­мость, были возраст, количество употребляемого алкоголя, отношение АсАТ/АлАТ и тяжесть болез­ни по морфологическим и клиническим данным. Высокая вероятность летального исхода отмечалась у больных с пониженным питанием, которые го­лодали незадолго до поступления в больницу [60]. Уровень билирубина в сыворотке и ПВ использо­вались для определения дискриминантной функ­ции, при помощи которой оценивался прогноз при алкогольном гепатите (рис. 20-18) [14].

Лечение

При лечении алкогольной болезни печени наи­более важно обеспечить полный немедленный от­каз от употребления алкоголя. Больные с тяжёлым соматическим поражением отказываются от алко­голя чаще, чем больные с нарушениями психики. По данным, полученным при продолжительном наблюдении за мужчинами, поступившими в гепатологическую клинику, тяжёлое заболевание сыграло решающую роль в решении отказаться от употребления алкоголя [80].

Важное значение имеет также постоянная ме­дицинская помощь. Изучение катамнестических данных о больных с алкогольной болезнью пече­ни, лечившихся в Royal Free Hospital в период с 1975 по 1990 г., показало, что 50% из них продол­жали воздерживаться от употребления алкоголя, 25% употребляли алкоголь, однако не в чрезмер­ных количествах, и 25% продолжали злоупотреб­лять алкоголем, несмотря на лечение. Для менее тяжёлых больных врач или медицинская сестра могут ограничиться «краткими рекомендациями». Такой метод оказывается эффективным в 38% случаев, хотя результат часто временный [9]. В более тяжёлых случаях больного необходимо на­править к психиатру.

Развитие синдрома отмены (алкогольный делирий) можно предупредить назначением хлорметиазола или хлордиазепоксида.

Улучшение состояния больного на фоне отказа от употребления алкоголя и постельного режима иногда бывает столь впечатляющим, что факти­чески позволяет диагностировать предшествовав ший алкоголизм.

В период отказа от алкоголя или выздоровления после печёночной декомпенсации больным назна­чают дополнительные питательные вещества в виде белков и витаминов. Вначале содержание белков должно составлять 0,5 г/кг, в дальнейшем как мож­но быстрее его увеличивают до 1 г на 1 кг массы тела. Энцефалопатия может служить причиной ограничения приёма белков. У таких больных обыч­но недостаточные запасы калия, поэтому, как пра­вило, к пище добавляют калия хлорид с магнием и цинком. Назначают большие дозы витаминов, осо­бенно группы В, С и К (при необходимости внутривенно).

Больным, принадлежащим к среднему классу, конечно, следует рекомендовать полный отказ от употребления алкоголя, особенно в тех случаях, когда при биопсии печени выявлен фиброз зоны 3 Если они не могут соблюдать безалкогольный режим, то им рекомендуют хорошо сбалансированную диету с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела, имеющую энергетическую ценность не ме­нее 2000 ккал. Желательны умеренные витамин­ные добавки (табл. 20-9) [89].