Цирроз печени

У больного с циррозом печени стадия острого алкогольного гепатита может пройти незамечен­ной клинически или гистологически; при этом картина иногда напоминает терминальную стадию любой болезни печени. Для подтверждения алко­гольной этиологии цирроза следует опираться на анамнез, свидетельствующий о злоупотреблении алкоголем (о котором больные могут и забыть), гепатомегалию и признаки алкоголизма. Сплено­мегалия является поздним симптомом.

Алкогольную этиологию цирроза можно подтвер­дить на основании данных биопсии печени (нали­чие мелкоузлового цирроза, перивенулярного скле­роза и малое количество печёночных вен). Однако в некоторых случаях установить алкогольную этио­логию цирроза на основании гистологических дан­ных не представляется возможным.

ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Иногда при первом обращении к врачу у боль­ных отмечаются выраженная желтуха, гепатомега­лия, повышение активности ЩФ, трансаминаз, уровня триглицеридов и холестерина в сыворотке [951. Как правило, при этом имеется функциональ­ная почечная недостаточность. Обычно это явля­ется первым эпизодом декомпенсации алкоголь­ной болезни печени.

Биопсия печени показывает массивное мелко­капельное ожирение (см. рис. 20-7) с центрозональным холестазом. Воспалительные изменения незаметны, гиалина мало или он отсутствует [65]. При электронной микроскопии в поражённых ге­патоцитах выявляется обширная дезорганизация

Рис. 20-14. Эндоскопическая ретроградная холангпопанкреатография у злоупотребляющего алкоголем больного с хрони­ческим панкреатитом и холестазом. bидны расширение и неровность протока поджелудочной железы и ровное сужение общего жёлчного протока в месте прохождения за воспалённой поджелудочной железой.

Рис. 20-15. На компьютерной томограм­ме видны увеличенная жировая печень и хронический кальцифицирующий панк­реатит (указан стрелкой).

органелл. Это состояние было названо пенистой алкогольной дегенерацией [95]. Прогноз варьиру­ет в широких пределах, а пенистая дегенерация возможна и при бессимптомном течении болезни.

Холестаз может также развиться при хроничес­ком панкреатите в результате сдавления внутри-панкреатического отрезка общего жёлчного про­тока головкой поджелудочной железы. Диагноз подтверждается данными эндоскопической рет­роградной холангиопанкреатографии (рис. 20-14 и 20-15).

СВЯЗЬ С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТА В И С

У больных с алкогольной болезнью печени мар­кёры вирусных гепатитов В и С встречаются чаще, чем в общей популяции [71]. Дифференциальная диагностика вирусного и алкогольного поражения печени может быть затруднена. Диагностическое значение имеют факторы риска. У больных алко­голизмом на фоне абстиненции наблюдается сни­жение активности трансаминаз, в то время как у больных с вирусным поражением печени показа­тели продолжают колебаться. Помочь дифферен­циальной диагностике могут данные, полученные при биопсии печени, хотя при их интерпретации иногда возникают значительные трудности. Поверх­ностный антиген HBV в сыворотке может отсут­ствовать, и для исключения вирусного гепатита В требуется определение ДНК вируса гепатита В в сыворотке [100]. Положительные результаты им­муноферментного анализа второго поколения на наличие антител к HCV, как правило, коррелиру­ют с наличием РНК этого вируса и поэтому име­ют диагностическое значение [26]. Полагают, что сопутствующая вирусная инфекция утяжеляет ал­когольное поражение печени.

ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА

В редких случаях на фоне алкогольного цирроза печени развивается гепатоцеллюлярная карцино­ма (ГЦК), что обычно происходит после периода абстиненции, когда начинает формироваться круп­ноузловой цирроз.

У больных алкоголизмом существует отчётливая связь между заболеванием вирусным гепатитом В и развитием рака печени. Интегрированные пос­ледовательности вируса гепатита В обнаруживают в печени больных алкоголизмом с первичным ра­ком печени.