Тип I (болезнь Гирке)

При этом типе гликогеноза поражаются печень и почки; сердце и мышцы не страдают. Заболева­ние наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Возможно развитие заболевания у сибсов, но пе­редача из поколения в поколение не описана.

Тип Iа развивается вследствие недостаточности в печени Г-6-Фазы. При типе Ib отмечается де­фект транслоказы Г-6-Фазы, находящейся на мем­бране эндоплазматической сети [14]. Клинические проявления типов Iа и Ib в основном совпадают. Тип Ib может наблюдаться у взрослых.

При гликогенозе типа 1а описаны перицеллюлярный фиброз зоны 3 и появление телец Мэллори [12].

Таблица 23-4. Болезни печени, связанные с накоп­лением гликогена

Тип	Недостаточность фермента	Поражаемые ткани
	Гликогенсинтетаза	Печень
I	Г-6-Фаза	Печень, почки, ки­шечник
II	Лизосомальная a-1,4 глюкозидаза (кислая мальтаза)	Генерализованное поражение
III	Амило-1,6-глюкозидаза (фер­мент, укорачивающий цепи)	Печень, мышцы, лейкоциты
IV	Амило-1,4,1,6-трансглюкозидаза (гликогенветвящий фер­мент)	Генерализованное поражение
VI	Фосфорилаза печени	Печень, лейкоциты
VIII	Фосфофруктокиназа	Печень
IХа,	IXb Киназа фосфорилазы	Печень, лейкоциты, эритроциты

Рис. 23-12. Метаболические пути разру­шения гликогена.

Тип Iс развивается в результате дефекта фосфат/пирофосфаттранслоказы Т₂ в микросомах пе­чени [5].

ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕЧЕНИ

Печень увеличена, имеет коричневый цвет, край её гладкий. Гепатоциты и их ядра заполнены гли­когеном, но эти изменения не имеют диагности­ческого значения. При фиксировании ткани в фор­малине гликоген вымывается, вследствие чего клет­ки приобретают прозрачный вид, напоминая клетки растений. Как правило, выявляют избы­точное накопление жира. Гликоген обычно стаби­лен и сохраняется даже несмотря на выраженный кетоз или длительную анестезию, а также в тече­ние многих дней после смерти. Цирроз не разви­вается. На поздних стадиях могут обнаруживаться гепатоаденомы и редко карциномы [3].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В раннем грудном возрасте ребёнок беспокоен, плохо ест. Отмечаются бледность, цианоз, судо­рожные припадки, обычно связанные с гипогли­кемией, а также нередко понос и рвота.

Примерно к 2 годам развивается значительная гепатомегалия, селезёнка при этом не увеличива­ется, что позволяет дифференцировать заболева­ние от липидозов, циррозов и врождённого фиб­роза печени.

Ребёнок отстаёт в росте, отмечается ожирение, особенно на щеках. Умственное развитие обычно не нарушено.

Часто при голодании развиваются эпизоды ги­погликемии и кетоза.

Нарушение функции тромбоцитов приводит к повышенной кровоточивости. При типе Ib возмож­ны инфекционные осложнения вследствие нейтропении и дисфункции нейтрофилов, связанной с нарушением транспорта Г-6-Фазы [1].

У нелеченых детей отмечаются «кукольное» лицо и артериальная гипотензия с задержкой моторных реакций. В более старшем возрасте на фоне неэф­фективного лечения развивается хроническая по­чечная недостаточность [20].

У взрослых гликогеноз типа I может проявлять­ся гипогликемией и гепатомегалией [5].

Повышена частота развития гепатоцеллюлярных аденом. Из 37 больных гликогенозом типа 1а в воз­расте 18 лет и старше при УЗИ в 75% случаев была выявлена по крайней мере одна аденома [20]; у 41% аденомы были множественными. Опухоли могут вызывать боль. Описано кровоизлияние в ткань аденомы. Показана возможность злокаче­ственного перерождения в ГЦК [3].

ОБСЛЕДОВАНИЕ

Биохимические показатели функции печени обычно не нарушены. Иногда повышается актив­ность сывороточных трансаминаз.

Уровень глюкозы натощак низкий. Вследствие нарушения обмена глюкозы развивается кетоз. Часто отмечаются гиперлипидемия, гиперхолесте­ринемия и жировая печень. Уровень мочевой кис­лоты в сыворотке повышен, после периода поло­вого созревания развивается подагра. Заболеванию свойствен хронический лактацидоз.

Диагностика основана на отсутствии адекватно­го повышения уровня глюкозы в крови после сти­муляции гликогенолиза в печени. После голода­ния в течение 10—12 ч либо 3—4 ч при тяжёлой гипогликемии внутримышечно вводят глюкагон (20 мкг на 1 кг массы тела). Результаты оценивают по изменению уровня глюкозы в крови. В норме отмечается повышение на 35 мг% (2 ммоль/л), суб­нормальной считают реакцию при повышении уровня глюкозы на 15—35 мг%, а минимальной реакцией или её отсутствием — повышение менее чем на 15 мг%. Повышение уровня молочной кис­лоты менее чем на 10 мг% считают нормальным, более чем на 10 мг% — патологическим.

При этом типе гликогеноза нарушено образова­ние глюкозы из галактозы или фруктозы, поэтому диагностическое значение может иметь проба С внутривенным введением лактозы и фруктозы.

Содержание гликогена в эритроцитах повышено.

Если результат какой-либо из описанных проб положительный, прибегают к биопсии печени для гистологического и гистохимического исследова­ния, ферментного анализа и определения содер­жания гликогена.

Далее можно попытаться отнести заболевание к какому-либо из известных типов. В настоящее вре­мя разрабатывается новый метод диагностики — анализ мутаций [16].

При УЗИ значительные изменения паренхимы, обусловленные отложением жира, выявляют в 40% случаев; при этом возможно также обнаружение опухоли, обычно аденомы [15].

ЛЕЧЕНИЕ

Для предупреждения гипогликемии назначают диету с частым приёмом глюкозы, во многих слу­чаях глюкозу постоянно вливают в ночное время [17]. Возможен и другой метод — приём сырого зернового крахмала, источника медленного выде­ления глюкозы [7], который может назначаться при кормлении молоком каждые 4ч [21]. Эффективно парентеральное внутривенное питание [6]. При вы­соком уровне мочевой кислоты в сыворотке мож­но назначать аллопуринол.

При кровоизлиянии в аденому может потребо­ваться резекция печени [10].

Описаны случаи успешной трансплантации пе­чени, показаниями к которой были как недоста­точная эффективность лечения, направленного на устранение гипогликемии, так и наличие аденом печени [8]. По мере увеличения выживаемости бла­годаря диетотерапии всё большее клиническое зна­чение приобретают осложнения, связанные с аде­номами (кровотечение, злокачественная трансфор­мация). Трансплантацию печени следует выполнить до злокачественного перерождения аденомы, од­нако вопрос об оптимальных сроках транспланта­ции печени требует дальнейших исследований.

ПРОГНОЗ

Больные во многих случаях погибают в раннем детском возрасте, в основном от инфекций. Тя­жесть течения заболевания различна, в некоторых случаях отмечается полное выздоровление. После периода полового созревания заболевание обычно протекает мягче. Причиной смерти в более стар­шем возрасте обычно служат подагрическая неф­ропатия или гепатоцеллюлярные опухоли.