Биохимические изменения

Обнаруживают признаки хронического холеста­за с чрезвычайно высоким уровнем ГГТП, холес­терина в сыворотке и появлением ксантом в воз­расте старше 1 года (см. рис. 24-5). Концентрация жёлчных кислот в сыворотке повышена.

Гистологические изменения печени [56]

К ранним (менее 90 дней) изменениям относят холестаз, уменьшение количества жёлчных прото­ков, воспаление и фиброз. Могут выявляться ги­гантские клетки. При электронной микроскопии обнаруживают аномалии жёлчных протоков.

Позднее развивается картина гипоплазии внутри-печёночных жёлчных протоков, нарастающего фиб­роза портальных трактов и в итоге цирроза печени.

АРТЕРИОПЕЧЁНОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ (СИНДРОМ АЛАЖИЛЯ)

Артериопечёночную дисплазию называют также синдромом обеднения жёлчных протоков. Она рас­пространена во всем мире.

Признаки хронического внутрипеченочного хо­лестаза возникают у младенцев или детей раннего возраста [116]. Заболевание наследуется по ауто­сомно-доминантному типу с различной экспрес­сией и пенетрантностью. Обнаружена делеция ко­роткого плеча в хромосоме 20 [44].

Лицо больных треугольной формы с широким выпуклым лбом, глубоко посаженными глазами, уплощенным носом и острым подбородком (рис. 24-6). Обычно обнаруживают гепатоспленоме­галию. Изменения скелета включают укороченные дистальные фаланги и деформацию тел позвонков в форме бабочки. Выявляют различные изменения глаз, в том числе пигментацию сетчатки и задний эмбриотоксон [13]. Имеются данные об аномалиях развития почек [127]. Часто обнаруживают стеноз периферических ветвей лёгочной артерии [83].

При биопсии печени число междольковых жёлч­ных протоков уменьшено, они могут также отсут­ствовать, уменьшено количество портальных зон [43]. В связи с небольшой выраженностью фиброза цир­роз печени и портальная гипертензия не развивают­ся. Однако для диагностики синдрома Алажиля дан­ные биопсии печени не являются решающими.

Больные доживают до взрослого возраста с раз­личной выраженностью умственной отсталости и отставания в росте, ксантоматоза и кожного зуда (рис. 24-7) [47]. Может развиваться ГЦК [60, 61], которая иногда носит семейный характер [101]. В целом с течением времени состояние улучшается.

Рис. 24-6. Синдром атрезии жёлчных путей (Алажиля). У 5-летнего мальчика треугольное лицо, глубоко посаженные глаза и уплощенный нос. Острота зрения у ребёнка сниже­на. В возрасте 19 лет он чувствует себя хорошо, умственное развитие нормальное, однако рост карликовый. См. также цветную иллюстрацию на с. 785.

Рис. 24-7. На гистограмме представлен возраст 17 детей с хроническим внутрипеченочным холестазом. + — умершие больные.

По данным длительного наблюдения, охватывав­шего 80 больных, только у 4 из 21 умершего при­чиной смерти была печёночная недостаточность [2]. У пациентов могут быть здоровые дети.

Сопутствующие пороки сердечно-сосудистой системы делают трансплантацию печени опасной [129].

СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХОЛЕСТАТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ [1]

Всасывание кальция и витамина D нарушено, что ведёт к жёлчному рахиту. По той же причине часто отмечается недостаточность витамина А, несмотря на его нормальное депонирование в печени [94]. Необходимо внутримышечное введение витами­нов А (50 000 ME), D (50 000 ME) и К, (5 мг) каж­дые 4 нед. Ребёнку рекомендуют пить снятое молоко.

У грудных детей с холестазом особое значение имеет недостаточность витамина Е (см. главу 13), приводящая к дегенеративному нервно-мышечно­му синдрому и арефлексии. Витамин Е вводят внут­римышечно в дозе 10 мг/кг каждые 2 нед. Воз­можно также пероральное применение D-a-токоферил-полиэтиленгликоль-ЮОО-сукцината в дозе 15-25 МЕ/кг в сутки [119]. При появлении невро­логических изменений внутримышечное введение витамина Е позволяет добиться их стабилизации, но не регресса [118].

Для приготовления пищи используют раститель­ное масло, содержащее триглицериды со средней длиной цепи жирных кислот (кокосовое), добав­ляя его также в овощные и фруктовые пюре.

В связи с тенденцией к уменьшению костной массы кортикостероиды абсолютно противопока­заны; кроме того, они замедляют рост и в любом случае не являются средствами для постоянного приёма.

При неполном холестазе назначают холестира­мин, который из-за неприятного вкуса рекомен­дуют принимать вместе с яблочным пюре, томат­ным соком или шоколадным сиропом. Это позво­ляет уменьшить выраженность ксантом и кожного зуда и снизить концентрацию липидов, жёлчных кислот и билирубина в сыворотке.

Урсодезоксихолевую кислоту (10 мг на 1 кг мас­сы тела) назначают в 2 приёма (после обеда и ужи­на), что позволяет уменьшить кожный зуд и сни­зить активность сывороточных ферментов.

ДЛИТЕЛЬНОЕ ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Холестаз развивается у крайне ослабленных или недоношенных детей с низкой массой тела при рождении. У таких детей обычно имеются и дру­гие причины развития холестаза. Диагноз устанав­ливают путём их исключения. Заболевания, связанные с инфекцией или нарушением пассажа пищи по пищеварительному тракту, предраспола­гают к развитию гипербилирубинемии [65].

Через 1—2 нед отмечают стабильно высокий уро­вень конъюгированного билирубина в сыворотке, который нарастает при продолжении парентераль­ного питания.

При биопсии печени выявляются неспецифичес­кие изменения с признаками внепеченочной об­струкции жёлчных путей. Возникает жёлчный сладж с образованием камней.

Холестаз сохраняется в течение всего времени парентерального питания и исчезает через несколь­ко недель или месяцев после его прекращения. В отдельных случаях переход на энтеральное пита­ние после развития желтухи не останавливает про­грессирование заболевания печени [88]. Если па­рентеральное питание не может быть прекращено, развивается билиарный цирроз печени с возмож­ным летальным исходом. Парентеральное введе­ние смеси, лишённой аминокислот, в сочетании с энтеральным введением аминокислот может пре­дотвратить развитие холестаза [41].

Холестаз развивается как следствие нарушенной энтерогепатической циркуляции жёлчных кислот с последующим уменьшением образования жёлчи, её стазом и сладжем.