Изменение состава печёночной жёлчи

Жёлчь на 85—95% состоит из воды. Холестерин, который нерастворим в воде и в норме находится в жёлчи в растворённом состоянии, секретируется канальцевой мембраной в виде однослойных фос­фолипидных пузырьков (рис. 31-3) [81, 182]. В пе­чёночной жёлчи, не насыщенной холестерином и содержащей достаточное количество жёлчных кис­лот, пузырьки растворяются до липидных мицелл со смешанным составом. Последние имеют гид­рофильную наружную поверхность и гидрофобную внутреннюю поверхность, содержащую холестерин. С включением фосфолипидов в стенки мицелл про­исходит их рост. Эти смешанные мицеллы спо­собны удерживать холестерин в термодинамичес­ки стабильном состоянии [21]. Такое состояние ха­рактеризуется низким индексом насыщения холестерином, который рассчитывается из моляр­ного соотношения холестерина, жёлчных кислот и фосфолипидов.

При высоком индексе насыщения холестерином (при перенасыщении жёлчи холестерином или сни­жении концентрации жёлчных кислот) холестерин не может быть транспортирован в виде смешан­ных мицелл. Его избыток транспортируется в фос­фолипидных пузырьках (рис. 31-4) [132], которые нестабильны и могут агрегироваться [58]. При этом формируются крупные многослойные пузырьки, из которых и осаждаются кристаллы моногидрата хо­лестерина.

Процесс агрегации и слияния пузырьков и фак­торы, влияющие на него и на кристаллизацию хо­лестерина, остаются невыясненными [130]. Важ­ность этих процессов подчёркивает тот факт, что необходимое условие возникновения жёлчных кам­ней — перенасыщение жёлчи холестерином — не является единственным звеном патогенеза. Жёлчь часто бывает перенасыщена холестерином и при отсутствии холестериновых камней [70].

Тем не менее в западных странах почти у всех больных желчнокаменной болезнью находят пере­насыщение жёлчи холестерином вследствие воз­растания отношения холестерин/жёлчные кислоты. У большинства больных основным нарушением является снижение секреции жёлчных кислот пе­ченью, которое вызвано уменьшением их общего пула [190]. Более интенсивная энтерогепатическая циркуляция жёлчных кислот подавляет их синтез.

Рис. 31-3. Строение смешанных мицелл и холестерино-фосфолипидных пу­зырьков.

Рис. 31-4. Кристаллизация холестерина в жёлчи.