Крупные камни общего жёлчного протока

После папиллосфинктеротомии камни диамет­ром более 15 мм бывает трудно либо невозможно удалить с помощью стандартной корзинки или баллонного катетера. И хотя отдельные камни от­ходят самостоятельно, хирург может применить ту или иную альтернативную методику в зависимос­ти от своих навыков и предпочтений (табл. 31-4).

Можно разрушить камень механически, но воз­можность удаления фрагментов зависит от их раз­меров и формы, а также конструкции корзинки. С новыми моделями корзинок механическая литотрипсия успешна в 90% случаев [164|.

Самым простым методом, особенно у больных с высоким риском, является введение постоян­ного или временного (для декомпрессии перед «от­крытой» или эндоскопической ревизией общего жёлчного протока) эндопротеза (см. рис. 31-13). Ранние осложнения наблюдаются в 12% случаев, летальность составляет 4% 1122]. К поздним ос­ложнениям относятся жёлчная колика, холангит и холецистит 1136|.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия позволяет разрушить 70—90% крупных камней общего жёлчного протока, после чего у большин­ства больных конкременты эвакуируются через сфинктеротомическое отверстие. Летальность в первые 30 дней после процедуры не превышает 1% |158, 1S6|.

Таблица 31-4. Нехирургическое удаление крупных камней общего жёлчного протока

Механическая литотрипсия («разрушение корзинкой»)

Эндопротезирование

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Контактная литолитическая терапия

Электрогидравлическая литотрипсия

Лазерная литотрипсия

Камни можно растворить метилбутиловым эфи­ром, хотя введение препарата через назобилиарный зонд связано с определёнными техническими трудностями [84J.

Электрогидравлическая и лазерная литотрипсия через эндоскоп находятся в стадии разработки [125].

Удаление камней через канал Т-образного дренажа

Через канал Т-образной дренажной трубки мож­но удалить камни у 77—96% больных [127]. В 2— 4% случаев манипуляция осложняется холангитом, панкреатитом, разрывом канала. Т-образную трубку после операции следует оставлять на 4—5 нед, с тем чтобы вокруг неё сформировался фиброзный канал. Этот метод удаления камней является до­полнением к эндоскопической папиллосфинкте­ротомии и повышает её эффективность до 75% [127|. У пожилых больных, а также при неперено­симости Т-образного дренажа, недостаточном ди­аметре или неблагоприятном направлении его ка­нала выбирают эндоскопическую методику.