Внутренние фистулы

В 80% случаев причиной внутренних жёлчных фистул является длительное существование каль­кулезного холецистита. После спаивания воспа­лённого жёлчного пузыря с участком кишки (обычно двенадцатиперстной, реже ободочной; рис. 31-15) и образования фистулы камни попа­дают в просвет кишечника и могут полностью его перекрыть {желчнокаменная кишечная непроходи­мость). Обычно это происходит в терминальном отделе подвздошной кишки.

Послеоперационные стриктуры жёлчных путей, особенно после многократных попыток их устра­нения, могут осложняться образованием фистул, чаще печёночно-дуоденальных или печёночно-желудочных. Такие свищи узкие, короткие и легко блокируются.

Жёлчный свищ может развиться вследствие пе­нетрации в жёлчный пузырь или общий жёлчный проток хронической язвы двенадцатиперстной кишки, язвы толстой кишки при неспецифичес­ком язвенном колите или болезни Крона, особен­но если больной получал кортикостероиды.

В редких случаях камень может привести к об­разованию фистулы между печёночным протоком и воротной веной с массивной гемобилией, шо­ком и смертью больного [6].

Рис. 31-15. При ЭРХПГ выявлена фистула между жёлчным пузырём и ободочной кишкой (указана стрелкой).

Клинические проявления

Заболеванию предшествует длительный анамнез холелитиаза. Фистулы могут протекать бессимп­томно, самостоятельно закрываться после отхож­дения камня в кишечник. В таких случаях они диагностируются во время холецистэктомии.

Приблизительно у трети больных в анамнезе или при поступлении в стационар отмечается желтуха [155]. Боль может отсутствовать, но иногда выра­жена и по интенсивности напоминает жёлчную колику. Могут иметь место симптомы холангита. При холецистоободочных свищах общий жёлчный проток заполнен камнями, гнилостными и кало­выми массами, что приводит к тяжёлому холанги­ту. Поступление в кишечник жёлчных солей явля­ется причиной профузной диареи и выраженного уменьшения массы тела.

Рентгенологические признаки

К рентгенологическим признакам относятся на­личие газа в жёлчных путях и необычное располо­жение конкрементов. Жёлчные пути могут кон­трастироваться после перорального приёма бария (при холецистодуоденальных свищах) или после бариевой клизмы (при холецистоободочных сви­щах). В некоторых случаях выявляется раздутая тонкая кишка.

Обычно свищ визуализируется при ЭРХПГ (см. рис. 31-15).

Лечение

При фистулах, развившихся в результате забо­леваний жёлчного пузыря, необходимо хирурги­ческое лечение. После разделения вовлечённых органов и закрытия дефектов в их стенке выпол­няют холецистэктомию и дренирование общего жёлчного протока. Операционная летальность вы­сокая и составляет около 13% [1551.

Закрытие холецистоободочных и бронхобилиарных свищей может произойти после эндоскопи­ческого удаления камней холедоха [20, 112].

Кишечная непроходимость, вызванная жёлчным камнем

Жёлчный камень диаметром более 2,5 см, попа­дающий в кишечник, вызывает обструкцию, обыч­но на уровне подвздошной кишки, реже — на уров­не дуоденоеюнального перехода, луковицы двенад­цатиперстной кишки, пилорического отдела или даже ободочной кишки [23]. В результате ущемле­ния камня развивается воспалительная реакция стенки кишки или инвагинация.

Кишечная непроходимость, обусловленная жёлч­ным камнем, встречается очень редко, но у больных старше 65 лет жёлчные камни являются при­чиной обтурационной непроходимости кишечни­ка в 25% случаев |89|.

Осложнение обычно наблюдается у пожилых женщин с хроническим холециститом в анамнезе. Кишечная непроходимость развивается постепен­но. сопровождается тошнотой, иногда рвотой, схваткообразными болями в животе. При пальпа­ции живот вздутый, мягкий. Температура тела нор­мальная. Полная обтурация кишки камнем при­водит к быстрому ухудшению состояния.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно увидеть раздутые петли кишечника с уров­нями жидкости, иногда камень, вызвавший непро­ходимость. Наличие газа в жёлчных путях и жёлч­ном пузыре указывает на жёлчный свищ.

Обзорная рентгенография при поступлении по­зволяет установить диагноз у 50% больных, ещё у 25% больных диагноз устанавливают с помощью УЗИ, КТ или рентгенологического исследования после приёма бариевой взвеси. При отсутствии холангита и лихорадки лейкоцитоз, как правило, не отмечается.

До лапаротомии желчнокаменную кишечную непроходимость удаётся диагностировать в 70% случаев [23J.

Прогноз заболевания плохой и с возрастом ухуд­шается.