Визуализационные методы диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютер­ная томография (КТ) позволяют выявить в подже­лудочной железе объёмное образование диаметром до 2 см

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютер­ная томография (КТ) позволяют выявить в подже­лудочной железе объёмное образование диаметром до 2 см, а также расширение жёлчных протоков и протока поджелудочной железы, метастазы в пе­чень и внепеченочное распространение первичной опухоли. Хотя УЗИ более доступно и его стоимость меньше, проведение исследования может бы гь зат­руднено из-за усиленного газообразования в ки­шечнике. Часто КТ более предпочтительна (см. рис. 29-5), а современные модификации её — спи­ральная КТ и динамическая КТ с высоким разре­шением — позволяют установить диагноз более чем в 95% случаев |14|. В настоящее время не выявлено каких-либо преимуществ магнитно-ре­зонансной томографии.

Прицельная пункционная биопсия объёмного об­разования поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ безопасна и позволяет установить диагноз у 57—96% больных |30, 44). Риск метаста­зирования опухоли по пункционному каналу не­велик |33|.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно позволяет визуализиро­вать проток поджелудочной железы и жёлчные про­токи, выполнить биопсию ампулы (рис. 33-2), по­лучить жёлчь или сок поджелудочной железы, выполнить щёточную биопсию места стриктуры для цитологического исследования (рис. 33-3) |20].

Выявление стриктуры жёлчных или панкреатичес­ких протоков даёт веские основания подозревать её злокачественную природу (см. рис. 29-11, а), но иногда результаты ЭРХПГ могут быть ошибочны­ми, и тогда для установления диагноза необходи­мо морфологическое исследование. Особенно важ­но выявить нетипичные опухоли, например лим­фому, поскольку они поддаются традиционным методам лечения.

У больных, у которых отмечается рвота, исследо­вание с барием позволяет оценить степень инвазии и обструкции двенадцатиперстной кишки.

Определение стадии опухоли

Определение стадии опухоли важно для оценки её резектабельности. Несомненные признаки ме­тастазирования можно выявить при клиническом обследовании, рентгенографии грудной клетки, КТ или УЗИ. Неоперабельность опухоли можно уста­новить при динамической КТ с контрастировани­ем, но с уверенностью судить о резектабельности по результатам этого исследования невозможно [14, 15]. Динамическая КТ может выявить прораста­ние в сосуды, но менее пригодна для оценки ин­вазии подлежащих тканей и местных или отдалён­ных метастазов. Ангиография столь же эффектив­на для определения резектабельности опухоли, как и динамическая КТ; при этом окклюзия крупных сосудов, особенно плотное облегание их опухолью, служит противопоказанием к операции [13]. Хотя в некоторых специализированных центрах необ­ходимость в ангиографии в связи с широким при­менением КТ уменьшилась, во многих случаях её применение перед операцией целесообразно для уточнения анатомии сосудов, так как различные аномалии их встречаются примерно у трети опе­рируемых больных.

Лапароскопия позволяет выявить мелкие мета­стазы в печень, а также обсеменение брюшины и сальника и выполнить биопсию. Если метастазы не выявлены при лапароскопии, КТ и ангиогра­фии, благоприятный исход операции возможен у 78% больных [46].

Портография с КТ также позволяет выявлять метастазы в печень, но малоэффективна для оцен­ки местных изменений, вызванных самой опухо­лью поджелудочной железы.

Эндоскопическое УЗИ предложено недавно. Оно позволяет с помощью эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце визуализировать через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки поджелудоч­ную железу и окружающие её ткани. В опытных руках точность оценки стадии опухоли (Т) достига­ет 85%, выявления инвазии сосудов — 87%, пора­жения регионарных лимфатических узлов (N) — 74%

[35]. Опыт применения этого метода пока невелик. Результаты исследования в значительной степени зависят от квалификации врача, а само оно требует больших затрат времени, поэтому метод не вошел в повседневную клиническую практику.