Лечение. Панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция

Решение о выполнении панкреатодуоденальной резекции принимают исходя из результатов клини­ческого обследования больного и визуализационных методов исследования, позволяющих установить стадию рака. Операцию усложняет ограниченный доступ к поджелудочной железе, которая располо­жена на задней стенке брюшной полости вблизи oi жизненно важных органов. Лишь небольшая часть больных оказываются операбельными.

Классическим вариантом панкреатодуоденальной резекции является операция Уиппла, которую про­изводят одномоментно, удаляя решонарные лим­фатические узлы, всю двенадцатиперстную кишку и дистальную треть желудка. В 1978 г. эту опера­цию модифицировали |42|, чтобы сохранить функ­цию привратника и антрального отдела желудка (пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резек­ция). Благодаря этому уменьшаются клинические проявления постгастрорезекционного синдрома и частота образования язв, а также улучшается пишеварение |23|. Выживаемосгь не отличается oт таковой после классической операции. Для восста­новления пассажа жёлчи общий жёлчный проток анастомозируют с тощей кишкой. Проток остав­шейся части поджелудочной железы также анасто­мозируют с тощей кишкой. Проходимость кишеч­ника восстанавливают путём дуоденоеюностомии.

Обязательно следует проводить исследование за­мороженных срезов краёв резецированных органов.

Прогноз определяется размерами опухоли, гис­тологически выявляемой инвазией кровеносных сосудов и состоянием лимфатических узлов. Наибо­лее важна гистологическая картина при исследова­нии лимфатических узлов. Если в них нет метаста­зов, пятилетняя выживаемость составляет 40—50%, а в случае их выявления — 8% [7]. Прогноз зави­сит также от гистологических признаков инвазии сосудов (в случае их выявления продолжительность жизни в среднем составляет 11 мес, при их отсут­ствии — 39 мес).

Рис. 33-4. Эндопротез из полиэтилена 10 F. установленный эндоскопически в суженном дистальном отделе общего желчною протока, обеспечил свободное прохождение контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку и декомп­рессию жёлчных путей.

Методом выбора при раке ампулы также являет­ся панкреатодуоденальная резекция. В ряде случа­ев у таких больных производят локальное иссече­ние опухоли (ампулэктомию) [3|. У неоперабель­ных больных иногда удаётся добиться ремиссии или уменьшения размеров рака ампулы эндоскопичес­кой фотохимиотерапией 11 j. Этот метод заключает­ся в эндоскопическом облучении опухоли, сенси­билизированной внутривенным введением гематопорфирина, красным светом (длина волны 630 нм).

Паллиативные вмешательства

К паллиативным вмешательствам относятся на­ложение обходных анастомозов и эндоскопичес­кое или чрескожное чреспечёночное эндопроте­зирование (стентирование).

При появлении на фоне желтухи рвоты вслед­ствие обструкции двенадцатиперстной кишки вы­полняют холедохоеюностомию и гастроэнтеростомию. При изолированной обструкции жёлчного протока некоторые авторы рекомендуют во время наложения билиодигестивного анастомоза профи­лактически наложить также гастроэнтероанастомоз. Однако большинство хирургов решают этот воп­рос исходя из размеров опухоли и проходимости двенадцатиперстной кишки во время интраопера­ционной ревизии.

Выбор между хирургическим и нехирургическим методом лечения зависит от состояния больного и опыта хирурга.

Эндоскопическое стентирование (рис. 33-4) ока­зывается успешным в 95% случаев (в 60% с первой попытки); при этом летальность в течение 30 дней после вмешательства оказывается ниже, чем при наложении билиодигестивного анастомоза [38]. Если эндоскопическая процедура оказывается безуспешной, можно выполнить чрескожное или комбинированное чрескожное и эндоскопическое стентирование [34] (см. главу 29).

Результаты чрескожного стентирования (рис. 29-20), летальность, частота осложнений аналогич­ны результатам паллиативных операций; при этом средняя продолжительность жизни больных после этих вмешательств составляет соответственно 19 и 15 нед. К осложнениям стентирования относятся кровотечение и жёлчеистечение [5]. Эндоскопи­ческое эндопротезирование реже сопровождается осложнениями и смертью больных, чем чрескож­ное [40].

У 20—30% больных в течение 3 мес после уста­новки пластмассовые стенты приходится заменять вследствие обструкции их сгустками жёлчи [39]. Расправляющиеся стенты из металлической сетки вводят как эндоскопически, так и чрескожно (см. рис. 29-16). Эти стенты остаются проходимыми дольше, чем пластмассовые (в среднем 273 и 126 дней соответственно) [11]. Но, учитывая высокую стоимость таких стентов, их устанавливают в ос­новном у тех больных с нерезектабельным пери­ампулярным раком, у которых во время замены пластмассового стента в связи с закупоркой кон­статируют медленный рост опухоли и предполага­ют относительно большую продолжительность жизни [29].

Стентирование жёлчных протоков без вскрытия брюшной полости особенно показано пожилым больным из групп высокого риска, у которых вы­явлены крупная нерезектабельная опухоль подже­лудочной железы или обширные метастазы. У бо­лее молодых больных с нерезектабельной опухолью, у которых предполагается большая продолжитель­ность жизни, можно прибегнуть к наложению би­лиодигестивного анастомоза.

Согласно современным подходам к лечению рака головки поджелудочной железы, больной не дол­жен умереть с неустранённой желтухой или стра­дая от невыносимого зуда.

Вспомогательные методы лечения

Результаты предоперационной химио- и рентге­нотерапии неутешительны. В некоторых случаях улучшения удаётся добиться, применяя после ра­дикальной резекции комбинированную рентгено-и химиотерапию [16]. При нерезектабельных опу­холях никакие схемы лучевой или химиотерапии не дали положительных результатов.

Блокада чревного сплетения (чрескожная под рентгенологическим контролем или интраопера­ционная) позволяет на несколько месяцев умень­шить боли, однако более чем в половине случаев они появляются вновь [24].

Доброкачественная ворсинчатая аденома фатеровой ампулы [36]

Эта опухоль вызывает жёлчную колику и обструк­тивную желтуху. ЭРХПГ позволяет выявить опу­холь ампулы и выполнить биопсию.

При исследовании полученной ткани выявляют дисплазию, карциноэмбриональный антиген и онкомаркёр СА19/9 [48]. Эти изменения следует трактовать как предрак. При ворсинчатой аденоме ампулы производят панкреатодуоденальную резек­цию [3]. Если радикальная операция невозможна, прибегают к паллиативной мере — установке стен­та. В настоящее время изучается эффективность эндоскопической фотохимиотерапии [1].

Кистозные опухоли поджелудочной железы [45]

Кистозные опухоли поджелудочной железы могут быть доброкачественными или злокачественными. К ним относят цистаденокарциному, простую (се­розную или слизистую) и папиллярную цистаденому. Их можно принять за псевдокисты. В 40% слу­чаев они протекают бессимптомно. Программа об­следования должна включать КТ, ангиографию и ЭРХПГ. Диагностике может помочь исследование содержимого кисты (цитологическое и иммуногис­тохимическое для выявления онкомаркёров) [22]. Опухоль бывает злокачественной в 44% случаев. Методом выбора является панкреатодуоденальная резекция. Результаты исследования свежезаморожен­ных срезов и даже результаты обычного гистологи­ческого исследования могут быть ошибочными. Все слизистые кистозные новообразования следует счи­тать потенциально злокачественными.

Эндокринные опухоли поджелудочной железы [37]

К эндокринным опухолям поджелудочной же­лезы относят инсулиному, карциноидную опухоль, гастриному, ВИПому, ППому и соматостатиному. Для клинической картины этих опухолей харак­терны признаки объёмного образования в эпигас­тральной области, боль, желтуха, а также систем­ные проявления действия выделяемого ими гор­мона. Частота малигнизации зависит от типа опухоли. Лечение заключается в иссечении опухо­ли или резекции поджелудочной железы, а также в назначении лекарственных средств для нейтра­лизации эффектов выделяемых опухолью гормо­нов. Пятилетняя выживаемость в целом составля­ет 40-60%.

Хронический панкреатит

Панкреатит, обычно алкогольной этиологии, может вызывать сужение внутри панкреатической части общего жёлчного протока [2]. При обострениях панкреатит может возникать преходящий холестаз, который обусловлен преимущественно отёком поджелудочной железы. Более длительно сохраняющийся холестаз наблюдается при сдавле­нии общею желчною протока фиброзно-изменённой тканью поджелудочной железы на фоне про­грессирующего панкреатита. Обструкция общего желчного протока и стойкий холестаз могут на­блюдаться также при сдавлении его псевдокистой пли абсцессом головки поджелудочной железы.

Стеноз общего жёлчного протока развивается примерно у 8% больных с хроническим алкоголь­ным панкреатитом: если чаще проводить холангиографию. лот показатель, по-видимому, окажет­ся ещё выше. Заподозрить стеноз общего жёлчно­го протока можно при более чем двукратном повышении активности ЩФ на протяжении более 1 мес. При ЭГХПГ выявляют сужение дистального отела общею жёлчного протока, ровные кон­туры его, что иногда напоминает «крысиный хвост» (рис. 33-5). Проток поджелудочной железы может быть извитым, расширенным и иметь неровные контуры. Возможно обызвествление поджелудоч­ной железы.

При биопсии печени выявляют портальный фиб­роз |27|. признаки билиарной обструкции, иногда билиарный цирроз. Признаки алкогольного пора­жения печени встречаются редко.

Хронический панкреатит может осложняться тромбозом селезёночной вены.

Рис. 33-5. Хронический алкогольный панкреатит. При ЭРХПГ отмечается сужение дистальных отделов общего жёлчного про­тока по типу «крысиного хвоста» (показано стрелкой).