В последние десятилетия все больше, врачей-хирургов самых различных специальностей, венгров и иностранцев, обращалось к нам с просьбой предоставить им возможность овладеть принципами и методами операционной техники, которые сложились в пластической хирургии.
Что же заставляет специалистов различных профилей хирургии обращаться за помощью к пластической хирургии?
Как правило, руководства по оперативной хирургии лишь в общих чертах освещают такие вопросы, как выбор направления и форма разреза, техника анестезии, методы обращения с тканями, способы закрытия операционной раны и пр. Более или менее точно в них излагается то, что следует хирургу делать; о том же, как он должен это выполнить, говорится значительно меньше. Хирурги стали концентрировать больше внимания на таких деталях оперативного вмешательства, на тех моментах, которые привычно выполняются ими, но выполняются давно устаревшими методами, а ведь от них в значительной мере зависит успех операции.
В пластической хирургии важность знания частных вопросов операционной техники повышается во много раз, поскольку от того, как заживает рана, как правило, зависит успех или неудача в достижении основной цели вмешательства. Еще более огромно значение знания основ операционной техники при пересадке тканей, ведь оно позволяет значительно уменьшить операционную травму и сохранить жизнеспособность пересаживаемых тканей. Свободно пересаживаемые кожные лоскуты и лоскуты на питающих ножках всегда подвержены опасности отторгнуться, омертветь, и потому такое важное значение имеет атравматическая техника оперирования.
|
|
Атравматизм — понятие предельно широкое. Атравматическая техника выполнения оперативных вмешательств — принцип, действительный для любых видов вмешательств, в отношении любых тканей.
Несомненно, что основное внимание хирург во время вмешательства уделяет тем органам и образованиям, на которых выполняется операция. Однако отводить второстепенную роль тем тканям, которые лежат на пути доступа к образованиям, органам (кожа, подкожная жировая клетчатка и т. д.) нельзя. Их заживление в решающей мере определяется операционной техникой, атравматичным обращением. А от заживления названных тканей порой зависит успех любой операции. Неправильно ушитая рана заживает вторичным натяжением, что приводит к образованию рубца, нарушающего функцию, вызывающего косметический дефект. А это означает неудачу всего вмешательства в целом. Важную роль играет характер заживления кожной раны при операциях на образованиях опорно-двигательного аппарата, поскольку любые осложнения (расхождение краев операционной раны, омертвение, нагноение) угрожают глубжележащим образованиям (сухожилиям, нервам, сосудам, мышцам). Общеизвестен тот факт, что при открытых травмах судьба сломанной кости, обнаженного сустава, разорванного сухожилия зависит от заживления кожной раны. Если кожная рана заживает первичным натяжением, то, как правило, без осложнений заживут и глубжележащие образования. А следовательно, будут восстановлены двигательная способность и способность к труду.
|
|
Осложнения в заживлении кожных ран являются не только причиной более длительного пребывания больного в стационаре, но могут повлечь за собой и новые, более серьезные осложнения (образование грыжи), что может потребовать повторной операции. Нередко еще на месте операции можно увидеть утолщенные, бугристые рубцы. Они нарушают косметику, растираются одеждой, зудят, а иногда заставляют больного стыдиться и мешают в отношениях пациента с окружающими. Уродующие рубцы, рубцы, ведущие к функциональным расстройствам, могут вызвать у больных и серьезные психические расстройства, излечить которые можно, лишь прибегнув к повторному оперативному вмешательству.
Из факторов, оказывающих воздействие на ход заживления раны, как это ни странно, гораздо лучше известны те, что обычно объединяются под собирательным понятием «общее состояние» (состав крови, уровень белков и их соотношение, состояние обмена веществ, гормональное равновесие, уровень содержания витаминов и пр.), чем элементарные технические приемы, применяемые при ушивании ран. В случае осложненного заживления ран, как правило, ищут объяснение в «индивидуальных способностях тканей к заживлению», хотя в большинстве случаев причиной служит техническая ошибка, допущенная при проведении оперативного вмешательства или же в ходе его планирования.
Чтобы рана зажила первичным натяжением, необходимо строго соблюдать правила асептики и выполнять операцию с возможно меньшей травматизацией тканей. Ни одно из этих условий не может быть заменено применением антибиотиков. Мы считаем, что атравматическое обращение с тканями имеет такое же значение в профилактике осложнений, как и выполнение всех правил асептики, вместе взятых.
Процесс заживления раны и образование рубца, размеры и внешний вид последнего, при условиях удовлетворительного общего состояния больного, зависят от следующих факторов операционной техники:
Линия разреза. Разрез является началом любого планового оперативного вмешательства, и именно поэтому данный этап операции стал настолько привычным, даже несколько схематичным, что почти не занимает фантазии хирургов. Между тем не всякий разрез можно считать идеальным. При струмектомии, например, вот уже в течение многих десятилетий применяются правильные разрезы, а вот при проведении трахеотомий все еще не отказались от применения продольного разреза, как правило, приводящего к гипертрофическому рубцеванию.
При выборе линии разрезов всегда важно учитывать ход нервных волокон и сосудов. Физиологический разрез не должен лишать окружающие ткани нейроваскуляризации. Несоблюдение этого принципа является источником большинства помех и осложнений.
На процесс заживления кожной раны воздействуют и мышечные движения. Суть этого воздействия состоит в следующем: если разрез параллелен главному направлению движения мышц — равнодействующей различно направленных движений, то возникает гипертрофированный рубец, который позже сморщивается, и если расположен над суставом, то неизбежно вызывает его контрактуру (особенно на сгибательной поверхности), стягивает мобильные образования (например, на лице) или же просто уродует.
|
|
Следовательно, при планировании линии разреза хирург должен учитывать распространенность и направление мышечных движений и проводить разрез так, чтобы он на всем своем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений. Направления, обеспечивающие образование идеального рубца, мы называем «силовыми линиями». Они не тождественны общеизвестным линиям Лангера, учитывающим лишь расположение коллагеновых и эластических волокон. Линии Лангера в отношении значительной части поверхности человеческого тела не дают точных сведений относительно направления мышечных движений и их воздействия.
Не всегда кожный разрез будет иметь вид прямой линии. В связи с этим необходимо препаровать кожные лоскуты. Препаровка должна быть атравматичной, так как только при этом условии травмируется меньше клеток и создаются условия для заживления раны первичным натяжением.
Разрез, проведенный в соответствующем направлении и имеющий соответствующую длину, позволяет избежать грубого оттягивания тканей крючками. Острая препаровка тканей с последующими современными способами их соединения наносят значительно меньшую травму, чем продолжительное сжатие и оттягивание этих же тканей тупым путем, крючками. Явления местного тканевого шока, описанные Пороговым и Бурианом (Burian), возникают прежде всего в результате продолжительной механической травматизации тупыми инструментами. Предельно осторожно следует обращаться с подкожной клетчаткой. Как правило, этому виду тканей уделяется минимальное внимание, а ведь подкожная жировая клетчатка особенно чувствительна к механическим воздействиям тупыми инструментами, она легко некротизируется, что в свою очередь может привести к тяжелым осложнениям.
Заживлению раны первичным натяжением может помешать кровотечение, возникающее непосредственно после операции или же в более отдаленные периоды. Оно может быть предупреждено точными и совершенными методами гемостаза, но не перевязкой сосудов, после которой в ране остается большое количество инородных тел (лигатур), препятствующих заживлению раны. Применение дренирования показано в любом случае, когда вообще встает вопрос о нем. Через дренаж постоянно отсасывается раневый секрет. Дренированием может быть охвачено сразу несколько слоев.
|
|
Закрытие раны, наложение швов — исключительно важный этап операции. Используемые при этом методы, инструментарий, материалы и техника определяют исход заживления раны.
При закрытии ран следует беспрекословно соблюдать следующий основной принцип: в глубине тканей по возможности не должны оставляться инородные материалы. Категорически следует отказаться от наложения в подкожной жировой клетчатке (какой бы толщины она ни была) погружного узлового шва. В настоящее время самым современным способом соединения краев раны следует считать непрерывный двухъярусный шов: один ярус расположен глубоко -в подкожной клетчатке, второй — более поверхностно, интрадермально. Наложение такого шва обеспечивает наиболее совершенное и наиболее физиологичное соединение краев раны, поскольку шов проходит параллельно сосудистой сети, а потому никогда не вызывает расстройств кровообращения. Освоить непрерывный шов несложно, выполнение его при определенном навыке не требует более продолжительного времени, чем накладывание устаревшего узлового шва.
При наложении швов следует избегать любой травматизации краев раны. Насильственное сближение краев раны, грубо выполненное хирургическими пинцетами, «подгонка» их противоречит элементарным принципам атравматизма. Швы следует накладывать так, чтобы они обеспечили полное и точное сочленение краев раны. При накладывании швов в качестве вспомогательного инструмента следует использовать тонкие острые крючки, а не хирургические пинцеты.
Любая операция заканчивается накладыванием повязки, которая должна обеспечить механическую защиту линии швов и создать покой, необходимый для заживления раны.
Смена повязки и снятие швов должны происходить в сроки, обусловленные условиями выздоровления; при этом следует применять такие методы, которые исключают травматизацию линии швов.
Замещение кожных дефектов. Одним из основных требований современной хирургии является то, что на поверхности тела нельзя оставлять дефекты кожных покровов, за исключением тех случаев, когда имеется опасность развития анаэробной инфекции. Если в результате травмы или оперативного вмешательства возникают дефекты кожи, то последним этапом оперативного вмешательства всегда должно быть закрытие кожного дефекта. Поэтому хирурги различных специальностей должны быть знакомы с методами первичного замещения кожи на местах дефектов, уметь применять эти методы на практике.