Патогенез печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность (ПН) – синдром, характеризующийся снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма.

ПН делится на виды по следующим признакам:

1. По числу нарушенных функций:

§ парциальная;

§ тотальная.

2. По течению:

§ острая;

§ хроническая.

3. По исходу:

§ летальная;

§ нелетальная.

Причины печеночной недостаточности

1. Патологические процессы, локализующиеся в печени и желчевыводящих путях:

§ гепатиты: вирусные, бактериальные, токсогенные;

§ дистрофии (гепатозы);

§ циррозы;

§ опухоли печени;

§ паразитарные поражения ее;

§ генетические дефекты гепатоцитов;

§ камни, опухоли, воспаления желчевыводящих путей с выраженным холестазом.

I. Внепеченочные патологические процессы:

§ шок, в том числе послеоперационный;

§ сердечная недостаточность;

§ общая гипоксия;

§ почечная недостаточность;

§ белковое голодание;

§ гипоавитаминоз Е;

§ дефицит селена;

§ эндокринопатии, в частности острая недостаточность надпочечников.

Патогенез печеночной недостаточности

Действие этиологического фактора ® изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов ® усиление свободнорадикального и перекисного окисления липидов ® частичная или полная деструкция мембран + повышение их проницаемости ® выход из лизосом их гидролаз, что потенцирует повреждение мембран клеток ® освобождение поврежденными макрофагами фактора некроза опухоли и интерлейкина-1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени ® образование аутоантител и аутосенсибилизированных Т-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов.

Нарушение участия печени в углеводном обмене заключается в:

• гипогликемия натощак из-за снижения способности гепатоцитов расщеплять гликоген до глюкозы и снижения активности инсулиназы;
• гипергликемия после приема пищи из-за снижения способности гепатоцитов превращать глюкозу в гликоген.

Это обусловливает характерный признак печеночной недостаточности (ПН) - неустойчивый уровень глюкозы крови.

Нарушение участия печени в липидном обмене характеризуется снижением способности гепатоцитов:

• превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в менее атерогенный эстерифицированный холестерин;
• образовывать липопротеиды, обладающие антиатерогенным действием (ЛПВП (a-липопротеипды)).
• образование холестериновых и пигментных камней: черные – билирубинат кальция, коричневые – билирубинат кальция + жирные кислоты (холевая, дезоксихолевая, таурохолевая).

Первые два изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза.

Нарушение участия печени в белковом обмене включает:

• снижение синтеза гепатоцитами альбуминов ® гипоальбуминемия и гипоонкия крови, что на стадии развития портальной гипертензии способствует развитию асцита;
• диспротеинемия - снижение количества альбуминов и увеличение содержания в плазме глобулинов.
• уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина) ® развитие коагулопатий (этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина К, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени);
• снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака в орнитиновом цикле, что ведет к снижению в крови содержания мочевины. Дефицит a-кетоглутаровой к-ты ® снижение окисления и образования АТФ.

Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов заключается в уменьшении секреции гепатоцитами в кровь образуемых ими ферментов (холинэстеразы, инсулиназы и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных ферментов: аланин-трансаминазы и глютамат-трансаминазы.

Расстройство обмена витаминов состоит в:

• снижении всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, Е, К;
• уменьшении способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин А);
• торможении процесса образования из витаминов коферментов (например, из пантотеновой кислоты - ацетил коэнзим А, из витамина B₁ - кокарбоксилазы пирувата).

77. – Виды, механизмы возникновения и дифференциальная диагностика желтух.