Возникает вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Часто эти механизмы комбинируются, но иногда проявляются изолированно.
Клиника и лабораторные признаки желтухи во многом еще зависят от фазы патологического процесса - обострение, ремиссия.
В фазе обострения происходят некротические процессы в печени ® повышается проницаемость мембран гепатоцитов, происходит отек и нарушение функции желчных капилляров ® снижение захвата Бсв., обратное поступлению в кровь БДГ ® выделение с мочой БДГ и уробилина (из-за неспособности печени разрушать уробилиноген до ди-трипирролов), снижение стеркобилина в кале.
По лабораторным признакам в это время паренхиматозная желтуха похожа на механическую. По мере стихания обострения в патогенезе большую роль имеет дефект захвата билирубина и лабораторные признаки "похожи" на надпеченочную желтуху.
Таким образом, для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина и уробилина, снижение стеркобилина в кале.
Нарушение захвата билирубина гепатоцитами в синусоидах может наблюдаться при синдроме Жильбера и в ответ на прием некоторых препаратов, например рифампицина.
Снижение функции УДФ-глюкуронилтрансферазы также может быть причиной нарушения конъюгации билирубина у новорожденных при синдроме Жильбера и синдроме Криглера-Найяра I и II типов.
Дифференциальная диагностика различных типов желтух
Гемолитическая (надпеченочная) | Паренхиматозная (печеночная) | Механическая (подпеченочная) | |
Прямой билирубин крови | норма | повышен | повышен |
Непрямой билирубин крови | повышен | повышен | повышен |
Билирубиноген мочи | не определяется | определяется | определяется |
Уробилиноген мочи | понижен | повышен | понижен |
Стеркобилин кала | повышен | понижен | понижен |
78. – Энзимопатии при патологии печени. Ферменты-маркеры повреждения гепатоцитов и холестаза.
Для диагностики холестаза используют энзиматические тесты. К ферментам – маркерам холестаза относят щелочную фосфатазу, лейцинаминопептидазу и гаммаглутамилтрансферазу, которые синтезируются на внешней поверхности каникулярной мембраны гепатоцитов.
Сывороточныеэнзимные тесты оценки холестаза
Ферменты | Референтные пределы |
Щелочная фосфатаза (ЩФ) | 1,63 – 4,65 мккат/л |
Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ) | 0,20 – 0,60 мккат/л |
Лейцинаминопептидаза (ЛАП) | 1,90 – 4,00 мккат/л |
Наиболее достоверным признаком холестаза является повышение в сыворотке активности экскреторного фермента щелочной фосфатазы. Если повышена активность в сыворотке только щелочной фосфатазы, то при отсутствии костной патологии это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения печени в патологический процесс. В ранние сроки внутрипеченочного холестаза повышение активности щелочной фосфатазы является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макрощелочной фосфатазы, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот.
Увеличение активности гаммаглутамилтрансферазы чаще всего наблюдается при повреждении печени при хроническом алкоголизме.
Увеличение активности всех трех ферментов – признак гепатобилиарного поражения.