1. Источник ритма (синусовый или другой).
2. Регулярность ритма (правильный или аритмия).
3. ЧСС.
4. Положение электрической оси сердца.
5. Наличие ЭКГ- синдромов:
- нарушений ритма;
- нарушений проводимости;
- гипертрофии миокарда предсердий и желудочков;
- повреждений миокарда (ишемии, повреждения, некроза, рубцов).
2.2.1. Определение источника возбуждения
Оценить ход возбуждения по предсердиям и установить отношение зубцов Р к желудочковым комплексам.
Признаки синусового ритма:
1. наличие положительных з. Р, предшествующих каждому комплексу QRS, во II отведении;
2. постоянная одинаковая форма всех з. Р в одном и том же отведении.
Варианты несинусового ритма:
1. предсердные ритмы (из нижних отделов предсердий) – отрицательные з. Р в II, III и следующие за ними неизмененные комплексы QRS;
2. ритмы из АВ–соединения – отсутствие з. Р перед QRS, зубец Р наслаивается (сливается) с неизмененным комплексом QRS или регистрируется отрицательный з. Р после комплекса QRS;
3. желудочковый (идиовентрикулярный) ритм – отсутствие закономерной связи зубцов Р и комплексов QRS, наличие расширенных деформированных QRS и медленный желудочковый ритм (менее 40 в мин).
3. Нарушения ритма и проводимости
3.1. Понятие аритмии
Аритмия – это любой ритм сердца, отличающийся от нормального синусового (ВОЗ, 1978). Нарушения ритма сердца (аритмии) – это:
1) изменение ЧСС выше или ниже нормального предела колебаний (60—90 в минуту);
2) нерегулярность ритма сердца (неправильный ритм) любого происхождения;
3) изменение локализации источника возбуждения (водителя ритма), т.е. любой несинусовый ритм;
4) нарушение проводимости электрического импульса по различным участкам проводящей системы сердца.
Все аритмии — это результат изменения основных функций сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. В большинстве случаев в основе аритмии лежит различное сочетание нарушений этих функций.
Аритмии делятся на 3 большие группы:
1) обусловленные нарушением образования электрического импульса;
2) связанные с нарушением проводимости;
3) комбинированные аритмии, механизм которых состоит в нарушениях как проводимости, так и процесса образования электрического импульса.
4. ЭКГ - ПРИЗНАКИ ИШЕМИИ, ПОВРЕЖДЕНИЯ И НЕКРОЗА МИОКАРДА
4.1. Ишемия миокарда
Характеризуется кратковременным уменьшением кровоснабжения и преходящими нарушениями метаболизма миокарда. Это приводит к изменениям полярности, амплитуды и формы з. Т Типичным является формирование коронарного зубца Т (высокоамплитудный, симметричный, широкий, иногда с заостренной вершиной).
Основные ЭКГ- признаки:
1. высокий з. Т в грудных отведениях – субэндокардиальная ишемия передней стенки или субэпикардиальная, трансмуральная, или интрамуральная ишемия задней стенки ЛЖ (но в норме у молодых людей часто регистрируется высокий положительный з. Т в грудных отведениях);
2. отрицательный коронарный з. Т в V1— V6 – субэпикардиальная, трансмуральная или интрамуральная ишемия передней стенки ЛЖ;
3. двухфазные (+— или —+) з. Т обычно выявляются на границе ишемической зоны и интактного миокарда.
4.2. Ишемическое повреждение миокарда
Развивается при более длительном нарушении кровоснабжениясердечной мышцы, характеризуется более выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в виде дистрофии мышечных волокон.
Основные ЭКГ- признаки:
1. подъем сегмента RS-Т вверх в грудных отведениях – субэпикардиальное или трансмуральное повреждение передней стенки ЛЖ;
2. депрессия сегмента RS—Т в грудных отведениях – повреждение в субэндокардиальных отделах передней стенки либо трансмуральное повреждения задней стенки ЛЖ.
4.3. Некроз миокарда
Характеризуется необратимыми изменениями мышечных волокон (гибель). Некротизированная ткань не участвует в возбуждении, поэтому изменяется комплекс QRS.
Патологический з. Q (продолжительность более 0,03 с, амплитуда более ¼ амплитуды з. R в этом же отведении) - крупноочаговый (но не трансмуральный) некроз.
Комплекс QS – главный признак трансмурального некроза.
Основные ЭКГ- признаки:
1. появление патологического з. Q или комплекса QS в грудных отведениях V1 - V6 и (реже) в отведениях I и aVL – некроз передней стенки ЛЖ;
2. появление патологического з. Q или комплекса QS в отведениях III, aVF и (реже) II характерно для инфаркта миокарда заднедиафрагмальных (нижних) отделов ЛЖ;
3. патологический з. Q или комплекс QS в V7—V9 – некроз заднебазальных или заднебоковых отделов ЛЖ;
4. увеличенный зубец R в V1–V2 может быть признаком заднебазального некроза.
5. Классификация ИМ (МКБ X пересмотра)
ИМ различают:
1. по глубине:
- Q-образующий ИМ (ранее называемый «крупноочаговым»);
- ИМ без з. Q (ранее называемый мелкоочаговым).
по локализации:
- передний; | - нижний (диафрагмальный); |
- верхушечный; | - задний; |
- боковой; | - нижнебазальный |
- септальный; |
Возможны сочетанные поражения.
2. по кратности:
- рецидивирующий (новые участки некроза возникают в сроки спустя 48 часов до 2 месяцев после развития ИМ, т.е. до окончания основных процессов рубцевания);
- повторный (возникает в сроки, превышающие 2 месяца от начала предыдущего ИМ или в бассейне других коронарных артерий).
В течении ИМ различают стадии:
1) острая – от нескольких часов до 14 суток от начала ангинозного приступа;
2) подострая – до 2 мес. от начала ИМ;
3) рубцовая – до 4 мес. от начала ИМ.
6. ЭКГ по стадиям ИМ
6.1. Острая стадия ИМ
В течение 20 – 30 мин. после возникновения ангинозного приступа (начала ИМ) в миокарде выявляется зона субэндокардиальной ишемии и повреждения (коронарные з. Т, депрессия сегмента ST) – регистрируется редко. Через несколько часов эта зона распространяется до эпикарда, что влечет за собой формирование монофазной кривой. Быстрое увеличение зоны некроза приводит к формированию патологического з. Q и снижению амплитуды з. R.
Основные ЭКГ- признаки:
1. смещение сегмента RS- Т выше изолинии;
2. сливающийся с RS- Т вначале положительный, а затем отрицательный з. Т.
6.2. Подострая стадия ИМ
Стабилизируются размеры зоны некроза и исчезает ишемическое повреждение миокарда (часть волокон некротизировалась, часть перешла в состояние ишемии). В начале подострой стадии зона ишемии увеличивается за счет восстановления метаболизма части ранее поврежденных миоцитов (углубление отрицательного з. Т и увеличение его продолжительности). При восстановлении метаболизма в ишемизированных миоцитах ограничивается зона ишемии (амплитуда з. Т уменьшается).
Основные ЭКГ- признаки:
1. сегмент RS-Т становится изолектрическим, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (2—3-я неделя);
2. амплитуда отрицательного коронарного з. Т (ишемия) постепенно уменьшается (начиная с 20 - 25-х суток ИМ).
6.3. Рубцовая стадия ИМ
Зона ишемического повреждения отсутствует, ишемия уменьшается (з. Т менее отрицательный, сглаженный или положительный). На месте бывшего ИМ формируется соединительная ткань (не возбуждается и не проводит возбуждение), поэтому фиксируется патологический з. Q или комплекс QS (часто пожизненно). Над областью рубца может быть отрицательный з. Т.
Основные ЭКГ- признаки:
1. сохранение в течение ряда лет (нередко в течение всей жизни больного) патологического з. Qили комплекса QS (при Q-образующем ИМ);
2. наличие слабоотрицательного, сглаженного или положительного з. Т.
7. АНЕВРИЗМА СЕРДЦА
Острая аневризма сердца – патологическое ограниченное выбухание истонченной стенки желудочка, образующееся обычно на 2 – 3-й неделе от начала ИМ на месте обширного некроза. Когда происходит рубцевание ИМ, острая аневризма переходит в хроническую.
Аневризма сердца развивается обычно при трансмуральных ИМ.
Основные ЭКГ- признаки:
1. ЭКГ не изменяется соответственно стадиям ИМ («застывшая» ЭКГ);
2. подъем ST выше изолинии в нескольких отведениях;
3. наличие комплекса QS (может быть, часто).
8. ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
1. Болевой синдром. Подробно описывая и анализируя боли в области сердца необходимо выделить:
1) Острую коронарную недостаточность (коронарогенные боли):
а) стенокардию, – типичная локализация и иррадиация;
- кратковременность боли (~ 20 мин.)
- стереотипность боли: четкую связь с физической нагрузкой и/или возникновение боли в покое (чаще по ночам, в одно и то же время)
- быстрое купирование нитроглицерином;
- ЭКГ-признаки нарушения реполяризации (сегмент RS-T и/или зубец Т)
- положительная велоэргометрическая проба (или другие функциональные нагрузочные пробы)
б) болевой синдром при остром инфаркте миокарда:
- более интенсивные боли;
- более продолжительные (20-30 мин.)
- не купируются нитроглицерином;
- возможен абдоминальный клинический вариант;
2) Кардиалгии (некоронарогенные боли):
- локализация в области верхушки или слева от грудины;
- длительные боли;
- нет четкой стереотипности;
- не купируются нитроглицерином;
- нет убедительных ЭКГ-признаков ишемии;
- отрицательные велоэргометрическая и др. пробы
2. Синдром артериальной гипертензии:
- головные боли;
- признаки "гипертонической энцефалопатии" (наиболее ярко выражены при гипертонических кризах):
· резкие головные боли
· шум в ушах
· головокружение
· "туман", "пелена", мушки перед глазами
· дезориентация в пространстве и времени
· тошнота и рвота, не приносящая облегчения
- ухудшение зрения;
- снижение памяти, внимания;
- могут быть кардиалгии или стенокардия, одышка;
- гиперемия или бледность кожи;
- пастозность подкожной клетчатки (альдостероновый механизм)
- синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ (см. ниже)
- возможно расширение сосудистого пучка;
- возможно ослабление 1 тона
- акцент 2 тона на аорте;
- высокий твердый напряженный пульс;
- подъем АД.
"Внутри" этого синдрома необходимо уметь ориентировочно дифференцировать эссенциальную АГ (гипертоническая болезнь) и симптоматическую почечную АГ по следующим признакам:
а) Для гипертонической болезни характерно:
- средний и пожилой возраст больного;
- кризовое течение (часто)
- подъем систолического и диастолического АД;
- отсутствие болезней почек и/или мочекаменной болезни;
б) для симптоматической почечной АГ характерно:
- молодой возраст;
- редкое кризовое течение;
- больше увеличивается диастолическое АД;
- имеются болезни почек
3. Синдром легочной артериальной гипертензии:
- одышка, удушье, тахикардия;
- возможно кровохарканье;
- синдром гипертрофии и дилятации ПЖ (см. ниже)
- возможно ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане;
- акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;
4. Синлромы гипертрофии и дилятации желудочков и предсердий:
1) Синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ:
- верхушечный толчок усилен (при дилятации смещен и разлитой)
- левая граница относительной тупости смещена влево (при дилятации ЛЖ)
- ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ;
- ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ЛЖ;
- результаты рентгенологического исследования;
2) Синдром гипертрофии и дилятации ПЖ:
- усилены сердечный толчок и эпигастральная пульсация;
- правая граница относительной тупости сердца смещена вправо;
- расширена абсолютная тупость сердца;
- ЭКГ-признаки гипертрофии ПЖ;
- ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ПЖ;
- результаты рентгенологического исследования;
3) Синдром гипертрофии и дилятации ЛП:
- смещение вверх верхней границы относительной тупости сердца;
- сглаживание "талии" сердца (при определении конфигурации сердца)
- ЭКГ-признаки гипертрофии ЛП (Р-mitrale)
- ЭхоКГ-признаки гипертрофии и дилятации ЛП;
- результаты рентгенологического исследования;
4) Синдром гипертрофии и дилятации ПП:
- смещение вправо правой границы относительной тупости сердца при дилятации ПП (следует иметь ввиду, что изолированная дилятация ПП встречается редко и обычно сочетается с дилятацией ПЖ)
- ЭКГ-признаки гипертрофии ПП (Р-pulmonale)
- ЭхоКГ-признаки дилятации ПП;
- результаты рентгенологического исследования;
5. Малые синдромы "нарушения" кровотока через клапанные отверстия и магистральные сосуды:
1) Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия:
- синдромы гипертрофии и дилятации ПЖ и ЛП (см. выше);
- диастолическое дрожание на верхушке;
- хлопающий 1 тон на верхушке;
- тон открытия митрального клапана на верхушке;
- акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;
- диастолический шум на верхушке, отстоящий от 2 тона; возможно пресистолическое усиление (при отсутствии мерцательной аритмии)
- снижение систолического АД;
- пульс малого наполнения и напряжения;
- данные ЭхоКГ;
- результаты рентгенологического исследования;
2) Недостаточность митрального клапана:
- синдромы гипертрофии и дилятации ЛЖ и ЛП (см. выше)
- ослабление 1 тона;
- систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область;
- возможен 3 и 4 патологические тоны на верхушке;
- возможен акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;
- возможно снижение систолического АД;
- возможен пульс малого наполнения и напряжения;
- данные ЭхоКГ;
- результаты рентгенологического исследования;
3) Стеноз устья аорты (клапанный):
- синдром гипертрофии ЛЖ, а затем гипертрофии и дилятации ЛЖ;
- ослабление 1 тона;
ослабление 2 тона на аорте;
- грубый систолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, ромбовидной формы, проводящийся на сосуды шеи;
- возможен 3 патологический тон на верхушке;
- снижение систолического АД;
- пульс малого наполнения, напряжения, редкий, мягкий;
- данные ЭхоКГ;
- результаты рентгенологического исследования;
4) Недостаточность клапана аорты:
- синдром гипертрофии и дилятации ЛЖ (см. выше)
- ослабление 1 тона;
- ослабление 2 тона на аорте;
- диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, начинающийся сразу после 2 тона и проводящийся на верхушку;
- возможен 3 патологический тон на верхушке;
- повышение систолического АД и снижение диастолического АД;
- данные ЭхоКГ;
- результаты рентгенологического исследования;
5) Недостаточность 3-х створчатого клапана:
- синдромы гипертрофии и дилятации ПЖ иПП (см. выше)
- ослабление 1 тона на грудине;
- систолический шум на грудине (или слева от грудины при выраженной дилятации и гипертрофии ПЖ), проводящийся вправо и вверх. Симптом Риверо-Корвалло.
- возможен 3 и 4 патологические тоны (правосердечные)
- данные ЭхоКГ;
- результаты рентгенологического исследования;
6. Синдром аритмий (нарушения ритма и проводимости):
- ощущение перебоев в работе сердца;
- ощущение сердцебиений;
- неритмичный пульс, неритмичные тоны сердца;
- возможен дефицит пульса;
- неправильный и/или несинусовый ритм по ЭКГ;
- ЭКГ-признаки AV- или внутрижелудочковой блокады
При описании аритмий необходимо обратить внимание на клинические особенности различных аритмий:
1) мерцательная аритмия – "абсолютная аритмия" + дефицит пульса + ЭКГ-признаки мерц. аритмии
2) экстрасистолия – внеочередные сокращения сердца с компенсаторными паузами + возмлжен дефицит пульса + ЭКГ-признаки ЭС;
3) AV-блокада 1 степени – ослабление 1 тона сердца (дефицита пульса нет) + ЭКГ-признаки;
AV-блокада 2 степени – выпадение сокращений сердца + ЭКГ-признаки (дефицита пульса нет)
AV-блокада 3 степени – редкий ритм (меньше и/или равен 60 уд./мин.) +"пушечный тон" Стражеско на фоне ослабления 1 тона;
4) блокады ножек пучка Гиса – ЭКГ-признаки.
7. Синдром недостаточности кровообращения:
1) Левожелудочковая сердечная недостаточность (левосердечная недостаточность – при митральном стенозе):
- одышка, (усиливающаяся в горизонтальном положении)
- сухой кашель, (усиливающийся в горизонтальном положении)
- приступы удушья (сердечная астма и/или отек легких)
- легкий акроцианоз;
- положение ортопноэ;
- влажные незвонкие хрипы в легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания;
- ослабление 1 тона на верхушке и акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;
- патологический 3 тон на верхушке (левожелудочковый протодиастолический галоп)
2) Правожелудочковая сердечная недостаточность:
- выраженный акроцианоз;
- отеки ног и поясницы;
- набухание шейных вен;
- увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень)
- гидроторакс (чаще правосторонний)
- асцит;
- редко – гидроперикард;
- отек мошонки и полового члена;
- ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане;
- патологический 3 тон на 3-х створчатом клапане (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа)
8. Острая сосудистая недостаточность:
- возникает внезапно;
- резкая слабость, головокружение, затемнение сознания, шум в ушах;
- снижение АД;
- пульс малого наполнения и напряжения;
- тахикардия;
- ослабление тонов сердца;
9. Синдром хронического легочного сердца:
1) Стадия компенсации:
- наличие у больного хронических обструктивных заьолеваний легких (хронического бронхита, бронхиальной астмы, вторичной обструктивной эмфиземы легких)
- усиление сердечного толчка и эпигастральной пульсации;
- смещение вправо правой границы относительной тупости сердца (при наличии дилятации ПЖ)
- расширение зоны абсолютной тупости сердца (при наличии дилятации ПЖ)
- ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане и акцент и расщепление 2 тона на легочной артерии;
- правый тип ЭКГ, (P-pulmonale)
- рентгенологические данные: расширение сердца в поперечнике за счет правых отделов при наличии дилятации и изменения в легких;
2) Стадия декомпенсации:
- то же, что и в стадии компенсации;
- выраженный акроцианоз;
- отеки ног и поясницы;
- набухание шейных вен;
- увеличение печени (закругленный край, плотно-эластическая консистенция, болезненная печень)
- гидроторакс (чаще правосторонний)
- асцит;
- редко – гидроперикард;
- отек мошонки и полового члена;
- ослабление 1 тона на 3-х створчатом клапане;
- патологический 3 тон на 3-х створчатом клапане (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа)