Соответствие права и этики

Основные принципы охраны здоровья граждан:

1. Соблюдение прав челове­ка и гражданина в области охраны здоровья и обес­печение связанных с эти­ми правами государствен­ных гарантий

2. Приоритет профилактиче­ских мер в области охра­ны здоровья граждан

3. Доступность медико-соци­альной помощи

Основные принципы биоэтики:

1. Принцип уважения автономии пациента

2. Принцип «делай добро»

3. Принцип справедливости

Для того, чтобы пояснить эту мысль, необходимо обратиться к интерпретации принципов биоэтики. Абстрактная формулировка этих принципов практически не может помочь в организации меди­цинской практики, тем более, что все они в конкретной деятельно­сти приобретают ярко выраженную персонифицированную окраску.

Следует также четко различать, в каких случаях несоблюдение этих- принципов влечет за собой юридическую, а в каких — этиче-i скую ответственность. Поэтому мы используем для их рассмотре­ния традиционный в биоэтике метод «пример — комментарий».

1,1. Принцип «не навреди»

ПО мнению Б. Г. Юдина, которому принадлежит наиболее точ­ная, на наш взгляд, интерпретация этих принципов, первый из них может: быть правильно понят только после выяснения смысла по­нятия «вред». Он предлагает рассматривать понятие вреда с пози­ций врача в четырех смыслах: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи); б) вред, вызванный небрежностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифицированными (или необ­думанными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в дан­ной ситуации действиями (Юдин Б. Г.).

В первом случае можно говорить, например, о несвоевременном оказании помощи. Можно также рассматривать клинические случаи, когда врачи одного профиля, выполнив объем своих мероприятий, не направляют на консультацию и лечение к другому специалисту как небрежность или злой умысел. Примером вреда, вызванного небрежностью, может быть недобросовестное отношение к стери­лизации инструментария, что нередко приводит к инфицированию пациента. Сюда же можно отнести случаи неумышленного вреда, которые не связаны напрямую с медицинской помощью, но когда вред причинен именно в кабинете врача.

В случае нанесения вреда, который неизбежен, можно смело утверждать, что врач почти всегда вынужден причинять вред паци­енту хотя бы потому, что любое вмешательство в организм — это психологическая травма. Данное утверждение основывается на общем принципе этики — добро всегда есть зло. То, что хорошо для одного человека (органа, части тела), плохо для другого. По­этому в медицине вообще принято всегда действовать по принципу не наибольшей пользы, а наименьшего зла.

Практическое применение принципа «не навреди» наталкивает­ся на серьезную проблему выбора для врача. Принимаемое им решение может быть морально обосновано с достаточно высокой степенью поливариантности. И здесь решение внутреннего нравст-

венного конфликта может быть обеспечено обращением к статье закона.

В теории права уже в самих определениях таких понятий, как «умысел» и «неосторожность», заложена нормативная информа­ция по данному поводу: «Умысел характеризуется тем, что лицо, совершившее, правонарушение, сознавало общественно опасный характер своего действия или бездействия; предвидело его обще­ственно опасные последствия и желало их (прямой умысел) или сознательно допускало наступление этих последствий.

Неосторожность характеризуется тем, что лицо, совершившее правонарушение, предвидело возможность наступления общест­венно опасных последствий своего действия или бездействия, но легкомысленно рассчитывало на их предотвращение (противо­правная самонадеянность) либо не предвидело возможности на­ступления таких последствий, хотя должно было и могло их пред­видеть (противоправная небрежность)» (Бабаев В. К., Баранов В. М,, ТолстикВ. А. 2003. С. 181).

Как регламентируется ненанесение вреда в правовых докумен­тах? Какая из этических разновидностей вреда подлежит юридиче­ской оценке, а какая находится вне правового поля?

В «Основах...» понятие «вред» встречается 16 раз. В первом случае его употребление достаточно нейтрально. Оно содержится в статье 19:

«Статья 19. Право граждан на информацию о факторах, влияющих на здоровье.

Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих со­хранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние, включая информацию о санитарно-эпидемиологическом благопо­лучии района проживания, рациональных нормах питания, о про­дукции, работах, услугах, их соответствии санитарным нормам и правилам, о других факторах...... В этой статье можно было бы

вообще обойтись без деления факторов, влияющих на здоровье, на позитивные и негативные, поскольку в данном случае граждане имеют право на сообщение им всех сведений, и ответственность за несообщение информации не зависит от ценностного содержания этих сведений. Таким образом, здесь термин «вред» не несет юри­дической нагрузки.

В статье 30 «Основ...» понятие «вред» употребляется уже бо­лее конкретно:

«Раздел VI. Права граждан при оказании медико-социальной

помощи.

Статья 30. Праёа пациента.

При обращении за медицинской помощью и ее получении паци­ент имеет право:

...11) на возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 настоящих Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи...»

Здесь нет нормативного положения о том, что медицинские ра­ботники не имеют права наносить вред пациенту. Но это подразу­мевается, поскольку при нанесении вреда пациент имеет юридиче­ские основания требовать его компенсации.

В статье 61 «Основ...» уже отмечается, что за нанесение вреда следуют правовые санкции, но сама эта статья касается лишь од­ного вида вреда.

«Статья 61. Врачебная тайна.

...Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя до­пускается:

...5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.

Лица, которым е установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицин­скими и фармацевтическими работниками с учетом причиненно­го гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответст­венность в соответствии с законодательством Российской Фе­дерации, республик в составе Российской Федерации».

Эта статья в большей степени относится, разумеется, к принци­пу уважения автономии пациента — самому трудному для выпол­нения в биоэтике, и, конкретно, к правилу конфиденциальности, включенному в этот принцип. Но в настоящий момент нас интере­сует другое — противоправные действия выступают предпосылкой или достаточным условием нанесения вреда здоровью. Очевидно, что это соответствует биоэтической трактовке вреда, нанесенного по небрежности или по злому умыслу. Таким образом, данная раз­новидность вреда является юридически регламентированной, а этическая составляющая носит подчиненный характер.

Но если вред нанесен неумышленно или не связан с низкой профессиональной квалификацией работника? По этому поводу в Законе существует очень важное и интересное положение.

«Статья 63. Социальная и правовая защита медицинских и фармацевтических работников.

Медицинские и фармацевтические работники имеют право на:...7) страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не свя­занный с небрежным или халатным выполнением ими профессио­нальных обязанностей...»

Как ни странно, сами медицинские работники очень плохо зна­комы с этой статьей. Более подробно данная ситуация описана в книге А. Мохова и И. Моховой «Врачебная ошибка», поэтому мы не будем останавливаться на этом вопросе. Скажем только, что стра­хование профессиональной ошибки не избавляет от моральной ответственности за ее совершение. Более того, требуются специ­альные административные мероприятия, в результате которых должно быть установлено, что не было проявлено небрежности или халатности. Это уже из области корпоративного и администра­тивного права.

Вред, который может быть нанесен самим медицинским работ­никам, в законодательстве не дифференцируется:

«Статья 64. Оплата труда и компенсации.

... В случае причинения вреда здоровью медицинских и фарма­цевтических работников при исполнении ими трудовых обязан­ностей или профессионального долга им возмещается ущерб в объеме и порядке, устанавливаемых законодательством Россий­ской Федерации...»

Разумеется, наибольший интерес представляет раздел «Ос­нов...», посвященный ответственности за причинение вреда здоро­вью граждан. Надо сказать, что ответственность медицинских и фармацевтических работников, хотя и постулируется в отдельной статье, не несет в себе какого-то отличия от ответственности дру­гих лиц. и организаций. Вред здоровью •— это константа, его нане­сение как установленный юридический факт подлежит правовой оценке, независимо от субъектов-участников взаимодействия. По­этому формулировки статей данного раздела выглядят соответст­вующим образом:

«Раздел XII. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан.

Статья 66. Основания возмещения вреда, причиненного здо­ровью граждан.

Статья 67. Возмещение затрат на оказание медицинской по­мощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий.

Статья 68. Ответственность медицинских и фармацевти­ческих работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья».

Интерес представляет положение о том, что «Возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических ра­ботников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной ответственности в соответствии с законода­тельством Российской Федерации, республик в составе Россий­ской Федерации». Другими словами, главный законодательный документ в области охраны здоровья не предусматривает диффе­ренциацию ответственности за различные виды вреда, которые могут нанести медицинские работники пациентам, кроме вреда, нанесенного противоправными действиями (поскольку субъект этих действий в законе не определен, им может быть и медицинский работник). Дисциплинарная, административная и уголовная ответ­ственность, на которую указывает Закон, определяется по факту нанесения вреда, но здесь существует вариант ухода от этой от­ветственности как раз из-за несогласованности правовых и этиче­ских нормативов.

Дело в том, что классификация вреда проводится первоначаль­но в этическом поле. А здесь существует такое понятие, как вред, нанесенный по необходимости. В принципе, корпоративная этика всегда позволяет коллегам оценить нанесенный их товарищем вред именно так. Но в этом случае правовая оценка уже не дается, предмет рассмотрения выводится из правового поля. Следова­тельно, предметом интереса в праве является вред здоровью как результат определенных действий. Причины и субъекты этих действий не персонифицируются и не идентифицируются. Предме­том интереса в биоэтике является вред как непосредственное дей­ствие, совершенное медицинским работником на основании опре­деленных мотивов. Этическая классификация вреда может быть полезна при правовой оценке, но она имеет смысл тогда, когда нанесение вреда является юридически установленным фактом.

Остается вопрос: кто оценивает? Ведь с точки зрения пациента разновидностей вреда может быть гораздо больше, чем с точки зрения врача. Дело в том, что каждый человек имеет сугубо инди­видуальные ресурсы —психические, физиологические, моральные, материальные, интеллектуальные и т. д. Парадокс здесь состоит в том, что больной может быть не заинтересован в конфиденциаль­ности информации о своей болезни, которую обязан соблюдать

врач. Пациент также может иметь отличные от врача представле­ния об эстетической стороне лечения. Известен случай, когда па циентка обратилась к врачу-ортопеду с -жалобой на то, что выпол­ненный им протез настолько хорошо и'митирует естественные зубы, что «никто не верит, что я была у стоматолога».

Поэтому принцип ненанесения вреда тесно связан с принципом «делай добро».

1.2. Принцип «делай добро»

Добро — это основная моральная ценность, нравственная цен­ность сама по себе. Добро не является ни «добром по отношению к чему-то» (ошибка утилитаризма), ни «добром для кого-нибудь» (ошибка эвдемонизма). Оно не есть, как это иногда упоминают в теории права, «высшее благо». Другими словами, добро не есть нечто компаративное, оно суть простая позитивность. Человек по­этому (впрочем, как и государство, народ, любая социальная груп­па) не является ни добрым, ни злым, его этическая сущность со­стоит, скорее, в том, чтобы быть одинаково способным на добро и зло. Если бы это было не так, отпала бы необходимость в праве.

Как писал Н. Гартман: «Добро — это не идеальное бытие ценно­стей или их понятия, также не просто реальное существование ценного, а единственно телеология ценностей (зло — телеология малоценного) в реальном мире» (Hartmann N.,1949). Телеология сама по себе (т. е. способность делать целью и реализовать, осу­ществлять то, что не является реально существующим, например, цености) уже ценна. Соответственно, наиболее ценной является иерархия ценностей — т. е. обоснование бытия добра на ценно­стях, этически индифферентных самих по себе. Следовательно, добром или злом являются лишь действия человека, группы, госу­дарства, но не они сами.

Строго говоря, добро не есть ценность права. Отношение к цен­ностям в праве вообще противоречиво. Среди эмпириков, опираю­щихся на факты и не лишенных некоторого цинизма, распростра­нен взгляд, что ценности представляют собой фикцию, метафизику, от которых реально мыслящему юристу следует абстрагироваться. Нередко выдвигается мысль о субъективной, пристрастной основе всяких ценностей. Профессора Лондонской школы экономики и по­литической науки П. Данливи и Б. О' Лири пишут: «На уровне ценностей пространная рациональная дискуссия между людьми, придержи-

вающимися разных взглядов, может оказаться невозможной. Ценно­сти выражают убеждения и предпочтения, которые не покоятся на эмпирической основе» (Dunleavy P., O'Leary В., 1987. Р. 337). С этим трудно спорить, потому что всякая ценность представляет собой (или выдается за) изначальный, высший принцип, и именно поэто­му найти для него абсолютно убедительную рациональную аргу­ментацию достаточно сложно, если вообще возможно. С помощью ценностей обосновываются решения разного рода более или ме­нее конкретных проблем. Как справедливо отметил другой профес­сор Лондонской школы экономики и политической науки Питер Селф, «методология все еще связана с суждениями о ценностях» (Self P., 1985. Р. 9). Иными словами, подход к юриспруденции и к любой другой общественной науке определяется положенными в ее основу ценностями. Так было всегда. «Собирающемуся пред­ставить надлежащее исследование о наилучшем государственном строе необходимо прежде всего установить, какая жизнь заслужи­вает наибольшего предпочтения», — писал Аристотель (Аристо­тель, 1997. С. 219).

Многие ценности права преходящи. Таковы равенство, националь­ный интерес, классовый интерес, прогресс, верность сложившимся обычаям, права личности. Все они появляются на определенном ис­торическом этапе. Было время, когда они вовсе не признавались и не могли признаваться из-за отсутствия наций, классового созна­ния, индивидуализма и т. п.

Какова природа ценностей в праве? В двухтомном курсе «Об­щая теория государства и права» проф. М. Н. Марченко пишет, ссылаясь на книгу В. А. Четвернина «Демократическое конституци­онное государство: введение в теорию»: «В отечественной юриди­ческой литературе правильно отмечалось в связи с попытками оп­ределить право как «нормативно закрепленную справедливость», что ссылки на моральные категории добра, зла и долга важны при определении понятия и характеристики морали, но не самого пра­ва». Это «ведет к смешению категорий права и морали» (Общая теория государства и права. 1998. С. 22). Получается, что добро и зло — это неправовые категории, больше того, они не имеют отноше­ния к праву и правовой теории и приводят лишь к усложнению про­блемы. Позиция эта не нова и всегда была характерна для юридиче­ского позитивизма. Так, Джон Остин, крупнейший представитель этого направления в Англии XIX в., четко разграничивал позитив­ное право и мораль, хотя и считал «позитивную мораль» частью

права в широком смысле слова наряду с божественным правом и позитивным правом (Morrison W. Е., 1982. Р. 64).

Вопрос о должном, справедливом, по Остину, не снимается, а выносится за рамки юриспруденции, это область смежных дисцип­лин — этики и науки законодательства. Один из наиболее извест­ных юридических позитивистов XX в., создатель «чистого учения о праве», Ганс Кельзен также считал, что моральные ценности, в том числе добро, относительны и при всей своей необходимости пред­ставляют собой иррациональный идеал, что добро есть требование морали, что для чистого учения о праве характерна антиидеологи­ческая направленность, исключающая смешение позитивного пра­ва с «идеальным» или «подлинным» правом («Чистое учение о праве Ганса Кельзена». 1987. С. 83).

Другими словами, категории добра, зла и долга, хотя они и дос­таточно произвольны, субъективны, изменчивы, имеют право на существование, но не в рамках теории права. Классики юридиче­ского позитивизма делают при этом очень существенную и точную оговорку: у них речь идет о теории позитивного права, а не права вообще — самая известная книга Остина называется: «Лекции о юриспруденции или философия позитивного права».

Вероятно, вследствие такого отношения очень трудно говорить о методологическом кроссинге юридического и этического понятий «добро» и «зло». В то же время в области соотношения практиче­ской биоэтики и законодательства корреляция между ними может быть установлена.

Действительно, что есть добро в биоэтике? Очевидно, что в кон­тексте парацельсовской модели медицины принцип «делай добро» выступает как системообразующий. Он интерпретируется как нечто большее, чем ненанесение вреда, а именно — как его предупреж­дение. Принцип «делай добро» предполагает активные действия по предотвращению вреда. И в этом смысле показательной явля­ется профилактическая медицина. Здесь даже не нужно приводить примеры, поскольку все превентивные меры в медицинской практике, направленные на предотвращение заболевания, можно оценивать в контексте данного принципа. Но и в других отраслях медицины мы постоянно' имеем дело с применением этого принципа. Что Должен делать, например, врач, обнаруживший некачественную работу своего коллеги? Если он руководствуется указанным прин­ципом, то должен воспрепятствовать повторению врачебных ошибок и некомпетентного исполнения профессиональных обязанностей.

К сожалению, вопрос о соотношении добра и зла, риска и пользы в медицине возможно решать в основном в пределах этической компетенции участников взаимодействия. Апелляция к законода­тельству неэффективна, потому что неэффективно в этом отноше­нии оно само. Вероятно, это объясняется теми методологическими трудностями адаптации понятия «добро» в праве, о которых мы говорили выше. Тем более на уровне законодательства вопрос представляется неразрешимым.

И все-таки успешные попытки его решения есть. В отечествен­ном законодательстве мы имеем Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болез­ней» (с изменениями от 7 августа 2000 г. Принят Государственной Думой 17 июля 1998 года. Одобрен Советом Федерации 4 сентября 1998 года). Первоначальное знакомство с Законом вызывает мысль о том, что нарушаются права человека. Прививки обязательны. Без них нельзя покинуть страну. Имеется жесткий национальный ка­лендарь прививок против болезней, которые перечислены в законе:

«Статья 9. Национальный календарь профилактических при­вивок.

1. Национальный календарь профилактических прививок вклю­чает профилактические прививки против гепатита В, дифте­рии, коклюша, кори, краснухи, полиомиелита, столбняка, тубер­кулеза, эпидемического паротита. Указанные профилактические прививки проводятся всем гражданам Российской Федерации в сроки, установленные национальным календарем профилактиче­ских прививок».

Разумеется, указано, что человек может отказаться от прививки, но отказ должен быть оформлен письменно.

На самом деле закон как раз поддерживает этический принцип «делай добро» по содержанию. Но методы, которыми предлагается творить это добро, не этические,.а юридические. Они формализо­ваны и систематизированы по принципу «предписание — просту­пок — наказание».

Из этого примера видно, что формализация идеи добра может принять недобрую форму. А это значит, что принцип «делай доб­ро», действительно, по сут^ своей этический, а не юридический. Право вообще не декларативно, следовательно, и принцип добра оно не декларирует. Оно регламентирует действия, способные причинить добро или зло.

1.3. Принцип справедливости

Справедливость — важнейшая философская и общественная проблема, имеющая особое значение как для теории морали, так и для теории государства и права, причем значение это возрастает в наши дни в связи: а) с социальными реформами, обусловливаю­щими изменение представлений о справедливости в области здра­воохранения и б) с распространением новых биомедицинских тех­нологий, открывающим новые аспекты трактовки понятия «спра­ведливость», пока не получившие правовой оценки.

Справедливость — идеал жизни общества, а, следовательно, всех его институтов. Широкое согласие по вопросу справедливости — признак здоровья общества и государства, одно из условий нор­мального функционирования всех его подсистем, включая здраво­охранение. Этого согласия нет в современной России. Отсюда осо­бая актуальность научной разработки проблемы справедливости, в том числе ее междисциплинарных аспектов.

Справедливость — это и критерий оценки всех политических и государственно-правовых явлений, хотя, разумеется, не единст­венный, ибо реальные социально-экономические обстоятельства диктуют свои требования и ограничивают применение принципов справедливости, выступают по отношению к ним как необходи­мость. Тем не менее, по словам О. Хеффе, «принципы справедли­вости задают критический оценочный масштаб политико-нравст­венной способности суждений» (Хеффе О., 1994. С. 301).

Во все времена и у всех народов считалось, что право должно быть справедливым. При этом либо оно рассматривалось как во­площение справедливости, либо выдвигалась цель привести его в соответствие со справедливостью. Из этого можно заключить, что справедливость принадлежит к числу вечных ценностей или основ­ных принципов права. Помимо справедливости к ним можно отне­сти лишь общее благо и соблюдение законов (в широком смысле слова). Больше того, справедливость — не только вечная, но и высшая ценность в праве. Все остальные соизмеряются с ней и Действительны лишь при условии, что они не противоречат спра­ведливости. Наиболее отчетливо такая позиция представлена в современной отечественной литературе в работах академика В. С. Нерсесянца. В «Философии права» он пишет: «... справедливость — категория и- характеристика правовая, а не внеправовая (не мо­ральная, нравственная, религиозная и т. д.). Более того, только право и справедливо» (Нерсесянц В. С., 1998. С. 28).

Итак, справедливость или тождественна праву и выступает в ка­честве его синонима, или представляет собой одну из характери­стик права.

Что право должно быть справедливым — очень старая мысль, идущая от Сократа, Платона, Аристотеля, характерная для всех правовых систем прошлого и настоящего. Но вот с тем, что только право и справедливо, многие не согласны. Высказывается мысль, что такое утверждение более приемлемо для обществ, где право еще не выделилось в качестве особой формы регулирования пове­дения людей. Ведийскую концепцию «рита», толкуемую как универ­сальный мировой закон, которому подвластны и боги, и природа, и человек, или аналогичную древнекитайскую идею «дао» (пути) и даже более узкое, распространяемое только на человека, индий­ское понятие «дхарма» можно отождествить со справедливостью, ибо они охватывают все мыслимые формы поведения человека, они всеобъемлющи, за их пределами нет иных критериев оценки. Но когда возникает дифференциация, когда из единого мирового закона вычленяются религия, мораль, право, обычай, договор, при­каз носителя власти и т. д., отождествление права только со спра­ведливостью, поглощение справедливости правом представляется сторонникам данной точки зрения произвольным и в высшей сте­пени сомнительным. Ведь право формально, абстрактно, бездуш­но, тогда как мораль всегда конкретна, одухотворена, человечна.

Оппоненты В. Нерсесянца оспаривают принцип тождества права и справедливости. Мы не считаем их позицию верной, потому что в своих доводах они фактически отождествляют понятия «справед­ливость» и «равенство», что неверно.

Основы понятия справедливости были заложены еще Аристоте­лем: чрезмерный эгоизм несправедлив, а справедлива забота о чужом и общем благе. Подобные мысли развивались и в новое время. Руссо повторял, что целью всякого государства и законода­тельства должно быть наибольшее благо всех граждан. Но пони­мание «общего блага» у него принципиально отлично от идеолога справедливости неравенства Платона и сторонника неравной, т. е. распределяющей, справедливости Аристотеля. По Руссо, благо всех «сводится к двум важнейшим вещам: свободе и равенству».

Кант строит свои представления о справедливости и нравствен­ности на уважении к ближнему, соблюдении его интересов. В этом суть категорического императива, краеугольного камня учения Кан­та о добродетели и праве. В основе его лежит христианский прин­цип: возлюби ближнего своего, как самого себя.

Прудон в определении принципа справедливости исходил из кантовского категорического императива. «Все самое разумное, что человеческая мудрость могла сказать о справедливости, заключа­ется в следующем изречении: Поступай с другими так, как ты хотел бы, чтобы поступали с тобой. Не причиняй другим того, чего ты не хотел бы, чтобы причиняли тебе» (Прудон, 1919. С. 23). Есть иное выражение той же мысли: справедливость — это «признание в дру­гом личности равной нашей». Таков принцип справедливости. А ее реальное воплощение у Прудона, как и у Руссо, — равенство. Это понятия тождественные, утверждал Прудон (Прудон, 1919. С.160). Причем, равенство не формальное, а фактическое. «Что же значит совершать справедливость? Это значит давать каждому равную часть благ под условием равной суммы труда, это значит действо­вать сообразно интересам общества» (там же). «Что такое спра­ведливость без равенства имущества? Весы с фальшивыми гиря­ми» (там же).

Интересный взгляд на справедливость демонстрирует Рудольф Иеринг: «Против притязания на защиту, предъявляемого личным эгоизмом, общество имеет право выставить свои интересы. Инте­ресы же общества составляют то, что выгодно не одному, а всем, на чем все могут сойтись, и этот интерес... есть не что иное, как справедливость. Она выше свободы, индивид существует не для себя исключительно, но и для мира; поэтому свобода, т. е. то, что соответствует личным интересам индивида, и должна подчиняться справедливости, т. е. тому, что требуется интересами всех» (Ие­ринг Р., 1997. С. 109-110).

Эта точка зрения в наибольшей степени соответствует принци­пам построения современной отечественной системы законов в сфере охраны здоровья. Именно в этом смысле в них закреплено справедливое (но не равное!) отношение к здоровью граждан России.

Из теоретиков последних десятилетий, рассматривавших эту проблему, наибольшую известность приобрел американец Джон Роле, выпустивший в 1972 г. свою «Теорию справедливости». «Теория справедливости, — пишет Роле, — зависит от теории об­щества» (RawlsJ. А. 1972. Р. 62).

«Наша тема, — определяет он задачу исследования, — соци­альная справедливость. Для нас первый объект справедливости — основная структура общества, или точнее, способ, которым главные социальные институты распределяют основные права, обязанности и выгоды общественного сотрудничества. Под главными институ­тами я понимаю политическую конституцию и принцип организации экономической и общественной жизни» (там же. С. 7). Надлежащее

распределение выгод и тягот общества — вот что такое социаль­ная справедливость, важнейший аспект справедливости вообще. Не случайно Роле обращается к «Этике» Аристотеля. Американ­скому либералу Ролсу справедливость представляется как служе­ние благу всех, общему благу, примерно равное, распределение выгод и тягот, проистекающих из взаимодействия в рамках, обще­ства, что предполагает регулирование частной собственности и исключение эгоизма при гарантии равенства прав и обязанностей. Речь идет о справедливости реальной, а не формальной, социаль­ной и политической, а не юридической.

Анализируя состояние дел в современной России, можно ска­зать, что в законодательстве об охране здоровья граждан принцип справедливости отражает реальные возможности государства. Ну не может оно дать больше, чем имеет! И не дает, И закрепляет рамки своего протекционизма в соответствующих законах. Поэтому они и есть справедливость, хотя моральная оценка может быть со­всем другой. Но ее диктует этика должного, а логика закона исхо­дит из сущего.

Поэтому мы согласны им.енно с В. С. Нереесянцем, когда он отождествляет право и справедливость. «Понимание права как ра­венства (как общего масштаба и равной меры свободы людей) включает в себя и справедливость, — пишет он. — В контексте различения права и закона это означает, что справедливость вхо­дит в понятие права, что пра.во по определению справедливо, а справедливость — внутреннее свойство и качество права, катего­рия и характеристика правовая, а не внеправовая (не моральная, нравственная, религиозная и т. д.) Поэтому всегда уместный во­прос о справедливости или несправедливости закона — это по су-. ществу вопрос о правовом или неправовом характере закона, его соответствии или несоответствии праву. Но такая же постановка вопроса неуместна применительно к праву, поскольку оно (уже по понятию) всегда справедливо и является носителем справедливо­сти в социальном мире... Справедливо то, что выражает право, со­ответствует праву и следует праву. Действовать по справедливо­сти — значит действовать правомерно, соответственно всеобщим и равным требованиям права... Справедливость — это самосозна­ние, самовыражение и самооценка права и потому вместе с тем правовая оценка всего остального, внеправового» (Нерсесянц В. С., 1999. С. 65-67).

В отличие от концепции, характерной для юридического позити­визма, в данном случае справедливость не только признается имеющей прямое отношение к праву, но провозглашается сугубо и

исключительно правовой категорией. Право — высшая ценность, справедливость выступает формой проявления этой ценности. Причем не только справедливость, но и свобода, и равенство счи­таются невозможными без права и выступают лишь в качестве его характеристик или его сущности. Может показаться, что, подчиня­ясь праву, справедливость становится ненужной, она упраздняется, подменяется правом. Джон Роле замечает, что «принципы спра­ведливости... принадлежат к идеальной теории» (Rawls J. А., 1972. Р. 274).

В противоположность справедливости право вполне реально. Вот почему соотношение справедливости и права ставится и объ­является едва ли не главным предметом философии права.

Третья позиция по вопросу о соотношении справедливости и права, синтезирующая две первые, представлена в современной отечественной литература О. Э. Лейстом. Он исходит из того, что право — это не весь мир, а часть социальной жизни. И теория пра­ва не автаркична, не самодостаточна, не может быть «чистой» в духе Г, Кельзена. Теория права обретает почву и корни в более широких, чем право и государство, явлениях и в более широких теориях — философских, исторических. «Сущность права, — пи­шет проф. О. Э. Лейст, — не может быть постигнута ни практиче­ским правоведением, ни даже общей теорией права, если послед­няя не выйдет за пределы юридических категорий» (Общая теория государства и права, 1998. С. 30). Одной из таких неюридических категорий, без которых теория государства и права не может обой­тись, и является справедливость.

Данная точка зрения интересна в теоретическом плане, но когда речь идет о практическом применении норм права, гораздо логич­нее отождествлять право и справедливость. В то же время закон выступает лишь маркером «поля справедливости», внутри которого Действуют моральные оценки, апеллирующие к тому же понятию, но уже в неформальном контексте. Именно так в медицине реали­зуется биоэтический принцип справедливости.

В биоэтике принцип справедливости вообще носит настолько общий характер, что его приходится уточнять и конкретизировать в каждом отдельном случае. При этом следует различать справед­ливость как в распределении врачебной помощи, так и справедли­вость в оплате ее, справедливость в моральном смысле ив эсте­тическом, религиозном и политическом. Реализация на практике принципа справедливости связана не только с существующими в

данной культуре критериями, но также с тем, по отношению к ко реализуется данный принцип, кто его реализует, с их возможн стями и желаниями.

Так, например, врач обязан оказать помощь пациенту, несмотр на материальные затраты. Здесь остро встает проблема оплаты Врач готов оказать помощь безвозмездно. И это является справед ливым по отношению к пациенту. Однако, затратив часть медики ментов, врач нанес ущерб клинике. Кроме того, в работе врач! принимает активное участие коллектив клиники. Врач, являясь об] новным источником материальной прибыли клиники, несет ответ| ственность за финансовое благополучие вспомогательного персо] нала. Поэтому по отношению к сотрудникам, обеспечивающим его работу, он поступил несправедливо, оставив их без заработной платы. Кроме того, сам врач обязан в таком случае возместит^ клинике затраты за израсходованные материалы.

Но если в проблеме оплаты лечения принцип справедливости! можно просчитать, то в клинической практике он порой неочевиден и требуется дополнительное обсуждение, чтобы выяснить, не на] рушены ли моральные нормы. При этом требуется учитывать HI рархию принципов биоэтики в их конкретном применении: отношение к реальному пациенту более значимо для врача, чем отношение вероятным пациентам.

Большую трудность для анализа обычно представляют случаи рекомендациями врача. В принципе врач обязан (согласно закону)! информировать пациента о всех возможных методах лечения его] болезни и о всех возможных лекарственных средствах, которые] могут ему помочь. Но выбирает всегда пациент. А если пациент; просит врача сделать выбор за него? Врач может порекомендовать] дорогое патентованное средство, которое весьма эффективно для лечения, но пациенту явно «не по карману». Справедливо ли это? С медицинской точки зрения — да, с этической — нет, потому что у| пациента развивается комплекс неполноценности, более того, он не уверен, что доступные ему средства помогут (в результате чего снижается их эффективность).

В данном случае закон, как высшая справедливость, не нару­шен. Больной проинформирован, он решает сам, но это вынужден-: ное решение, которое не приносит пользу. Не будет ли справедливым! по отношению к пациенту посоветовать ему то, что он в состоянии] купить в аптеке? Здесь очень отчетливо выступает этическая со-! ставляющая понятия справедливости, не описываемая законом.

Более того, право как таковое не может быть конкретизировано до уровня таких случаев. А это значит, что принцип справедливости в биоэтике выступает логическим продолжением и конкретизацией права.