double arrow

Принцип уважения автономии пациента


Юридическим аналогом биоэтического принципа уважения ав­тономии пациента является концепция прав человека. Ее конкрети­зация для медицины часто трактуется как концепция прав пациента, хотя права медицинских работников также существуют и нуждают­ся в защите. Для того, чтобы эксплицировать комплементарность правового и этического отношения к автономии, необходимо, преж­де всего, установить/что это такое.

Со времен Канта автономия была важным понятием в филосо­фии. Как термин с длинной историей, она объяснялась, развива­лась и интерпретировалась многими авторами. Не удивительно, что с течением времени автономия стала понятием, относящимся ко многим различным областям знания, а ее смысл стал поливари­антным (разумность, свобода, независимость, самоопределение и т. п.). Для правильного понимания некоторых специальных значе­ний этого понятия необходимо определенное количество знаний в его теоретической области. Отдельно от ее происхождения в рабо­тах Канта автономия, как ее понимают в настоящее время, также появляется в работах Милля о свободе.

В философии и этике понятия автономии и свободы все еще очень близко связаны. В современных исследованиях эти два тер­мина иногда используются как равнозначные, а иногда — как от­личные друг от друга понятия, точное значение которых может:зна-чительно изменяться в зависимости от автора.

Примерно с середины прошлого века стали говорить о различи­ях положительной и отрицательной свободы. К отрицательной сво­боде относится свобода действий и свобода столкновений с други­ми, в то время как к положительной свободе относится внутренняя свобода или свобода желаний (воли). Первая сосредоточивается на отношениях между людьми и степени, с которой сталкиваются Другие виды деятельности человека, в то время как вторая сосре­доточивается на личных способностях человека, что влияет на собственный выбор и непосредственно на его жизнь согласно соб­ственному разуму и целям. В современной философии многие ав-

L

торы используют слово «свобода» исключительно для обозначения отрицательной свободы, а слово «автономия» для положительной. В медицинской этике термин «автономия» обычно относился к пра­вильному самоопределению, который изначально относился к не­вмешательству (или отрицательной свободе), хотя доводы и сооб­ражения, связанные с положительной свободой, упоминались также часто. В философских теориях автономии акцент делается на внутреннюю (положительную) свободу, при этом различают авто­номию как способность, автономию как действительное состоя­ние, как идеальный характер и автономию как право к наивысшему влиянию.

Согласно первому значению, автономия — это способность к самоуправлению, которая, как считал Фейнберг, зависит от умения делать рациональный выбор (Feinberg J., 1986. Р. 110-129). Эта спо­собность понимается как действительное состояние самоуправления. Автономия как идеальная особенность состоит из определенного со­четания достоинств, которые определяют действительное состоя­ние автономии. По мнению Фейнберга, «идеал автономных людей — это подлинная индивидуальность, чье самоопределение совер­шенно в соответствии с его-потребностями и, конечно, принадлеж­ность к обществу» (Там же. Р. 45).

Чтобы описать автономию как право, Фейнберг использует по­литическую метафору верховной власти национального государст­ва для того, чтобы показать этот интерес независимого права к са­моуправлению, основную высшую власть над самим .собфй. Как считал Фейнберг, право автономии не следует понимать как.лраво действительного состояния автономии. Не былр;бы смысла требо­вать права иметь определенную собственность или обладать оп­ределенными достоинствами, и Фейнберг не ссылался на это. Пра­во власти — это право управлять собой, право принимать решения и поступать в соответствии со своим собственным выбором без вмешательства других. Право иногда может быть оправдано вме­шательством других, когда выбор человека не «свободен» (т. е. ограничен внутренними или внешними силами); некоторая степень внутренней свободы выбора или случайная автономия может рас­сматриваться как предпосылка к праву высшей власти. Однако в анализе Фейнберга право автономии оказывается основным пра­вом невмешательства или, другими словами, отрицательной сво­бодой. Хотя право высшей власти — это не право обстоятельств автономии, может быть доказано, что право высшей власти защи­щает проявление способностей для самоопределения из-за вме-

шательства других, и такие возможности человека достигать или поддерживать состояние автономии.

Литература об автономии упоминает множество причин важно­сти автономии. Долгое время к автономии относились как к праву на независимость, но она также трактовалась как моральный иде­ал. Первая прикладная причина ценности автономии, которая пер­вична как доказательство ценности права самоуправления, вклю­чала утверждение, что сами люди обладают наилучшими знаниями о собственном благополучии, и, следовательно, в их интересах сделать выбор для самих себя. Вторая прикладная причина ценно­сти автономии, в обоих смыслах — права невмешательства и в смысле действительного состояния — связана с первой причиной. Это утверждение о том, что собственный выбор способствует благу человека, даже если у него не всегда есть достоверные знания о собственном благополучии (например, Brock D. W., 1988). Даже если человек делает выбор не в своих непосредственных интере­сах, тот факт, что он делает этот выбор самостоятельно, в любом случае дает ему ощущение свободы. Даже если он совершает ошибку — это его ошибка. С точки зрения этой субъективной тео­рии блага, автономия ценна только в том случае, если человек действительно ценит свой выбор.

В субъективной теории блага автономия ценна тогда, когда больше позитивных, чем негативных последствий саморефлексии. Согласно объективной теории блага выбор хорош сам по себе, не-завиимо от последствий. Если подходить с таких позиций, причина ценности автономии вряд ли будет материальной, здесь вступают в игру представления о внутренних ценностях автономии.

Свобода (которая может быть отождествлена с автономией в широком смысле) необходима для жизни. «Жизнь» относится не к биологическому представлению живого, а к биографическому представлению проведения жизни. Принимать решения и вести себя в соответствии с ними — это то, что определяет человеческую жизнь. Тот, кто полностью зависим, у кого нет вообще свободы — ни в действиях, ни в мыслях, не может прожить жизнь в таком смысле, с точки зрения философии, он не является субъектом жиз­ни. Люди придают своей жизни форму и значение, потому что об­ладают автономией. Наконец, проявление автономии — это то, что Делает жизнь человека его собственной. Понятие автономии дает нам право выражать наше уважение к человеку и различным чело-Веческим способностям, и это фундамент наших нравственных от­ношений с другими.

L

Ценность автономии иногда доказывается при помощи апелля-i ции к прикладным ценностям, это чисто прагматический подход, и; он, наоборот, принижает ценность автономии. Дело в том, что ав­тономия самоценна. Ценность автономии, как способности и co-i стояния, объяснялась ссылкой на внутренние ценности. Это покан зывает, как тесно автономия связана с такими другими понятиями,; как честь, достоинство, гордость. Это также важно, потому что cno-i собствует самоуважению и является основой для взаимного уважения. )

Ценности, которые мы ассоциировали с автономией как со спо-; собностью и состоянием, тесно связаны с нашим идеальным пред­ставлением о том, что значит быть личностью, и нашими взглядами кэ смысл жизни. Автономия — это уникальное качество человека; одна из способностей, которая отличает человека.

Принцип уважения автономии пациента в медицине соблюдать труднее всего. Он заключается в том, что пациент сам должен дать согласие на лечение, причем, оно должно быть информированным, т. е. врач должен предложить больному все варианты помощи, ко­торую он может оказать с обоснованием и прогнозом последствий. Само по себе это бывает проблематично, да и пациенты часто ру­ководствуются соображениями немедицинского характера в выбо­ре варианта лечения. Проблема состоит в том, что неразумное следование принципу уважения автономии пациента может при­вести к нарушению принципа ненанесения вреда.

В стандартных работах и учебниках по медицинскому праву и этике автономия вообще понимается как право пациента на самоопределение в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле — это право на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правом на невмешатель­ство: право принимать решения относительно собственной жизни,, исключая контроль других:(Schermer M., 2000). Принцип уважения1 автономии, таким образом, функционирует как нравственное пра­вило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешатель­ства врачей и других профессионалов здравоохранения, и стало принципом, который руководит взаимодействием между пациента­ми и теми, кто заботится о здоровье. Принимая это определение, медицинская, юридическая и этическая литература обсуждает раз­личные аспекты и проблемы, связанные с автономией пациента (Dworkin R., 1993). Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что составляет свободный или ав­тономный выбор? Когда человек неспособен к принятию такого ре-

шения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?

Эти вопросы главным образом повторяют вопросы автономии и патернализма, но как более общие социологические, юридические и этические проблемы. Развитие ведущих современных теорий об автономии и патернализме в юридической и политической фило­софии происходило одновременно с развитием современной ме­дицинской этики'. Несмотря на то, что они влияли друг на друга, эти одновременные события остались до некоторой степени неза­висимыми в сферах философии и медицинской социологии. В ре­зультате появилось много подобий и взаимосвязей между теориями автономии и патернализма вообще и теориями автономии пациен­та, информированным согласием и медицинским патернализмом в медицинской этике и социологии медицины, в то время как авторы в соответствующих областях часто используют разные определе­ния и интерпретации главных концепций. Например, концепция доброй воли. То, как ее использует Фейнберг, отличается от кон­цепции добровольности, как ее используют в теории информиро­ванного согласия (Appelbaum P. S., Lidz С. W. & Meisel A. M., 1997). Простой пример — концепция имеющего силу согласия, как ее ис­пользует Ван де Вир в его рассуждении о патернализме, которая не идентична концепции информированного согласия, используемой в медицинской этике (Van De Veer., 1996). Рассуждения об автоно­мии, патернализме и информированном согласии вместе концен­трируются на тех же проблемах и интенциях, но подходят к ним с различных сторон или под разным углом.

Поскольку проблема автономии является методологическим ос­нованием концепции прав пациента в медицинской практике, мы остановимся на ней подробнее. По данным комплексного исследо­вания автономии в больничной практике (Файнштейн А. Б., 2004) были выявлены следующие моменты.

1. Принятие решений.

Принятие решений в медицине является непрерывным процессом, а не отдельным моментом. Нет одного момента, в который принима­ется решение, но есть много моментов, содержащих взаимосвязан-

В США, например, сообщение президентской Комиссии по решениям здрзво-°хРанения и информированному согласию было опубликовано в 1982, в том же са­мом году, в котором был опубликован Чилдресс «Кто должен решать? Патернализм в Здравоохранении». На год позже Сарториус издал собрание сочинений о патерна­лизме. Фаден и Бочамп, «История и теория информированного согласия», была в 1986, в тот же самый год, что и «Патерналистское вмешательство» Ван Де Ра и «Вред самому» себе Фейнберга.

ные между собой малые и большие решения. Результаты решения; влияют на другие решения, и многие мелкие решения часто приво-, дят к более крупным. Решения зачастую принимаются не только врачом палаты, но и консультантами или врачом, дежурившим но­чью или на выходных. Некоторые решения обсуждаются с другими; врачами, сестрами, младшим медицинским персоналом, пациентом, и его семьей. В зависимости от насущности проблемы такие обсуж­дения могут происходить в какой-либо отдельный момент времени или в течение нескольких дней и даже недель. В случаях, не сложных с медицинской точки зрения, происходят обсуждения вместе с раз­личными группами, в связи с различными обстоятельствами. Данный факт означает, что процесс принятия решений в медицине трудно проследить. В данных случаях принятие решений происходит изна­чально не между врачом и пациентом, а между различными члена­ми коллектива, другими специалистами и консультантами.

Пациенты имеют дело с результатами принятия решений и практически не участвуют в самом процессе. Дискуссии, ведущие к медицинским решениям, происходят у больничной койки, в коридо­ре, в конференц-зале, в закусочной или по телефону. Часто незна­чительные решения, касающиеся медикаментозной терапии или диагностических тестов, принимаются самим врачом палаты без какого-либо дальнейшего обсуждения. Не всегда ясно, когда при­нимаются решения. Иногда, например, врач принимал решение, но затем изменял его, проконсультировавшись со своими коллегами. Между самими врачами не всегда существует единодушие по по­воду того, когда происходит «настоящее» принятие решения. Ино­гда решение принимается, но отменяется после консультации с главврачом, или опять обсуждается на клинической конференции. Часто приобретается новая информация, приводящая к переоцен­ке проблемы и изменению ранее принятого решения. Зачастую са­ми пациенты изменяют свои решения. Решения не остаются посто­янными и изменяются с течением времени.


Сейчас читают про: