Юридическим аналогом биоэтического принципа уважения автономии пациента является концепция прав человека. Ее конкретизация для медицины часто трактуется как концепция прав пациента, хотя права медицинских работников также существуют и нуждаются в защите. Для того, чтобы эксплицировать комплементарность правового и этического отношения к автономии, необходимо, прежде всего, установить/что это такое.
Со времен Канта автономия была важным понятием в философии. Как термин с длинной историей, она объяснялась, развивалась и интерпретировалась многими авторами. Не удивительно, что с течением времени автономия стала понятием, относящимся ко многим различным областям знания, а ее смысл стал поливариантным (разумность, свобода, независимость, самоопределение и т. п.). Для правильного понимания некоторых специальных значений этого понятия необходимо определенное количество знаний в его теоретической области. Отдельно от ее происхождения в работах Канта автономия, как ее понимают в настоящее время, также появляется в работах Милля о свободе.
|
|
В философии и этике понятия автономии и свободы все еще очень близко связаны. В современных исследованиях эти два термина иногда используются как равнозначные, а иногда — как отличные друг от друга понятия, точное значение которых может:зна-чительно изменяться в зависимости от автора.
Примерно с середины прошлого века стали говорить о различиях положительной и отрицательной свободы. К отрицательной свободе относится свобода действий и свобода столкновений с другими, в то время как к положительной свободе относится внутренняя свобода или свобода желаний (воли). Первая сосредоточивается на отношениях между людьми и степени, с которой сталкиваются Другие виды деятельности человека, в то время как вторая сосредоточивается на личных способностях человека, что влияет на собственный выбор и непосредственно на его жизнь согласно собственному разуму и целям. В современной философии многие ав-
L
торы используют слово «свобода» исключительно для обозначения отрицательной свободы, а слово «автономия» для положительной. В медицинской этике термин «автономия» обычно относился к правильному самоопределению, который изначально относился к невмешательству (или отрицательной свободе), хотя доводы и соображения, связанные с положительной свободой, упоминались также часто. В философских теориях автономии акцент делается на внутреннюю (положительную) свободу, при этом различают автономию как способность, автономию как действительное состояние, как идеальный характер и автономию как право к наивысшему влиянию.
|
|
Согласно первому значению, автономия — это способность к самоуправлению, которая, как считал Фейнберг, зависит от умения делать рациональный выбор (Feinberg J., 1986. Р. 110-129). Эта способность понимается как действительное состояние самоуправления. Автономия как идеальная особенность состоит из определенного сочетания достоинств, которые определяют действительное состояние автономии. По мнению Фейнберга, «идеал автономных людей — это подлинная индивидуальность, чье самоопределение совершенно в соответствии с его-потребностями и, конечно, принадлежность к обществу» (Там же. Р. 45).
Чтобы описать автономию как право, Фейнберг использует политическую метафору верховной власти национального государства для того, чтобы показать этот интерес независимого права к самоуправлению, основную высшую власть над самим.собфй. Как считал Фейнберг, право автономии не следует понимать как.лраво действительного состояния автономии. Не былр;бы смысла требовать права иметь определенную собственность или обладать определенными достоинствами, и Фейнберг не ссылался на это. Право власти — это право управлять собой, право принимать решения и поступать в соответствии со своим собственным выбором без вмешательства других. Право иногда может быть оправдано вмешательством других, когда выбор человека не «свободен» (т. е. ограничен внутренними или внешними силами); некоторая степень внутренней свободы выбора или случайная автономия может рассматриваться как предпосылка к праву высшей власти. Однако в анализе Фейнберга право автономии оказывается основным правом невмешательства или, другими словами, отрицательной свободой. Хотя право высшей власти — это не право обстоятельств автономии, может быть доказано, что право высшей власти защищает проявление способностей для самоопределения из-за вме-
шательства других, и такие возможности человека достигать или поддерживать состояние автономии.
Литература об автономии упоминает множество причин важности автономии. Долгое время к автономии относились как к праву на независимость, но она также трактовалась как моральный идеал. Первая прикладная причина ценности автономии, которая первична как доказательство ценности права самоуправления, включала утверждение, что сами люди обладают наилучшими знаниями о собственном благополучии, и, следовательно, в их интересах сделать выбор для самих себя. Вторая прикладная причина ценности автономии, в обоих смыслах — права невмешательства и в смысле действительного состояния — связана с первой причиной. Это утверждение о том, что собственный выбор способствует благу человека, даже если у него не всегда есть достоверные знания о собственном благополучии (например, Brock D. W., 1988). Даже если человек делает выбор не в своих непосредственных интересах, тот факт, что он делает этот выбор самостоятельно, в любом случае дает ему ощущение свободы. Даже если он совершает ошибку — это его ошибка. С точки зрения этой субъективной теории блага, автономия ценна только в том случае, если человек действительно ценит свой выбор.
В субъективной теории блага автономия ценна тогда, когда больше позитивных, чем негативных последствий саморефлексии. Согласно объективной теории блага выбор хорош сам по себе, не-завиимо от последствий. Если подходить с таких позиций, причина ценности автономии вряд ли будет материальной, здесь вступают в игру представления о внутренних ценностях автономии.
Свобода (которая может быть отождествлена с автономией в широком смысле) необходима для жизни. «Жизнь» относится не к биологическому представлению живого, а к биографическому представлению проведения жизни. Принимать решения и вести себя в соответствии с ними — это то, что определяет человеческую жизнь. Тот, кто полностью зависим, у кого нет вообще свободы — ни в действиях, ни в мыслях, не может прожить жизнь в таком смысле, с точки зрения философии, он не является субъектом жизни. Люди придают своей жизни форму и значение, потому что обладают автономией. Наконец, проявление автономии — это то, что Делает жизнь человека его собственной. Понятие автономии дает нам право выражать наше уважение к человеку и различным чело-Веческим способностям, и это фундамент наших нравственных отношений с другими.
|
|
L
Ценность автономии иногда доказывается при помощи апелля-i ции к прикладным ценностям, это чисто прагматический подход, и; он, наоборот, принижает ценность автономии. Дело в том, что автономия самоценна. Ценность автономии, как способности и co-i стояния, объяснялась ссылкой на внутренние ценности. Это покан зывает, как тесно автономия связана с такими другими понятиями,; как честь, достоинство, гордость. Это также важно, потому что cno-i собствует самоуважению и является основой для взаимного уважения.)
Ценности, которые мы ассоциировали с автономией как со спо-; собностью и состоянием, тесно связаны с нашим идеальным представлением о том, что значит быть личностью, и нашими взглядами кэ смысл жизни. Автономия — это уникальное качество человека; одна из способностей, которая отличает человека.
Принцип уважения автономии пациента в медицине соблюдать труднее всего. Он заключается в том, что пациент сам должен дать согласие на лечение, причем, оно должно быть информированным, т. е. врач должен предложить больному все варианты помощи, которую он может оказать с обоснованием и прогнозом последствий. Само по себе это бывает проблематично, да и пациенты часто руководствуются соображениями немедицинского характера в выборе варианта лечения. Проблема состоит в том, что неразумное следование принципу уважения автономии пациента может привести к нарушению принципа ненанесения вреда.
|
|
В стандартных работах и учебниках по медицинскому праву и этике автономия вообще понимается как право пациента на самоопределение в том, что касается медицинских и исследовательских методов. В юридическом смысле — это право на самоопределение является, прежде всего, отрицательным правом на невмешательство: право принимать решения относительно собственной жизни,, исключая контроль других:(Schermer M., 2000). Принцип уважения1 автономии, таким образом, функционирует как нравственное правило, которое защищает пациентов от нежелательного вмешательства врачей и других профессионалов здравоохранения, и стало принципом, который руководит взаимодействием между пациентами и теми, кто заботится о здоровье. Принимая это определение, медицинская, юридическая и этическая литература обсуждает различные аспекты и проблемы, связанные с автономией пациента (Dworkin R., 1993). Как мы можем удостовериться, что уважаются права пациентов? Может ли что-нибудь оправдать вмешательство в эти права, и если да, то что? Что составляет свободный или автономный выбор? Когда человек неспособен к принятию такого ре-
шения, и как могут уважаться его права, когда он не способен их осуществить?
Эти вопросы главным образом повторяют вопросы автономии и патернализма, но как более общие социологические, юридические и этические проблемы. Развитие ведущих современных теорий об автономии и патернализме в юридической и политической философии происходило одновременно с развитием современной медицинской этики'. Несмотря на то, что они влияли друг на друга, эти одновременные события остались до некоторой степени независимыми в сферах философии и медицинской социологии. В результате появилось много подобий и взаимосвязей между теориями автономии и патернализма вообще и теориями автономии пациента, информированным согласием и медицинским патернализмом в медицинской этике и социологии медицины, в то время как авторы в соответствующих областях часто используют разные определения и интерпретации главных концепций. Например, концепция доброй воли. То, как ее использует Фейнберг, отличается от концепции добровольности, как ее используют в теории информированного согласия (Appelbaum P. S., Lidz С. W. & Meisel A. M., 1997). Простой пример — концепция имеющего силу согласия, как ее использует Ван де Вир в его рассуждении о патернализме, которая не идентична концепции информированного согласия, используемой в медицинской этике (Van De Veer., 1996). Рассуждения об автономии, патернализме и информированном согласии вместе концентрируются на тех же проблемах и интенциях, но подходят к ним с различных сторон или под разным углом.
Поскольку проблема автономии является методологическим основанием концепции прав пациента в медицинской практике, мы остановимся на ней подробнее. По данным комплексного исследования автономии в больничной практике (Файнштейн А. Б., 2004) были выявлены следующие моменты.
1. Принятие решений.
Принятие решений в медицине является непрерывным процессом, а не отдельным моментом. Нет одного момента, в который принимается решение, но есть много моментов, содержащих взаимосвязан-
В США, например, сообщение президентской Комиссии по решениям здрзво-°хРанения и информированному согласию было опубликовано в 1982, в том же самом году, в котором был опубликован Чилдресс «Кто должен решать? Патернализм в Здравоохранении». На год позже Сарториус издал собрание сочинений о патернализме. Фаден и Бочамп, «История и теория информированного согласия», была в 1986, в тот же самый год, что и «Патерналистское вмешательство» Ван Де Ра и «Вред самому» себе Фейнберга.
ные между собой малые и большие решения. Результаты решения; влияют на другие решения, и многие мелкие решения часто приво-, дят к более крупным. Решения зачастую принимаются не только врачом палаты, но и консультантами или врачом, дежурившим ночью или на выходных. Некоторые решения обсуждаются с другими; врачами, сестрами, младшим медицинским персоналом, пациентом, и его семьей. В зависимости от насущности проблемы такие обсуждения могут происходить в какой-либо отдельный момент времени или в течение нескольких дней и даже недель. В случаях, не сложных с медицинской точки зрения, происходят обсуждения вместе с различными группами, в связи с различными обстоятельствами. Данный факт означает, что процесс принятия решений в медицине трудно проследить. В данных случаях принятие решений происходит изначально не между врачом и пациентом, а между различными членами коллектива, другими специалистами и консультантами.
Пациенты имеют дело с результатами принятия решений и практически не участвуют в самом процессе. Дискуссии, ведущие к медицинским решениям, происходят у больничной койки, в коридоре, в конференц-зале, в закусочной или по телефону. Часто незначительные решения, касающиеся медикаментозной терапии или диагностических тестов, принимаются самим врачом палаты без какого-либо дальнейшего обсуждения. Не всегда ясно, когда принимаются решения. Иногда, например, врач принимал решение, но затем изменял его, проконсультировавшись со своими коллегами. Между самими врачами не всегда существует единодушие по поводу того, когда происходит «настоящее» принятие решения. Иногда решение принимается, но отменяется после консультации с главврачом, или опять обсуждается на клинической конференции. Часто приобретается новая информация, приводящая к переоценке проблемы и изменению ранее принятого решения. Зачастую сами пациенты изменяют свои решения. Решения не остаются постоянными и изменяются с течением времени.