Компетентность

В начальный период формирования доктрины информированно­го согласия основное внимание уделялось вопросам предоставле­ния информации пациенту. В последние годы в связи с переводом проблемы из области этики в область права большое внимание стало уделяться не только правоспособности врачей выполнять требования информированного согласия, но и вопросу о дееспо­собности пациентов, то есть их компетентности и возможности принимать решения.

Если пациент некомпетентен, он неспособен дать истинное или значимое информированное согласие, и по этой причине от врача

L

не могут требовать уговаривать его. Однако врач должен просить доверенное лицо дать информированное согласие за пациента. Некомпетентность пациента поэтому — не настоящее исключение к требованию информированного согласия, а скорее условие, кото­рое определяет того, от кого должно быть получено согласие. Од­нако не всегда легко определить, является ли пациент компетент­ным или нет.

Компетентность часто называется как одно из требований для информированного согласия. Строго говоря, компетентность не является элементом истинного информированного согласия, а от­носится к предварительному условию для практики получения ин­формированного согласия. Поэтому компетентность функциониру­ет как концепция «стража ворот» для информированного согласия (Childress J. Р., 1992). Вообще принимается, что функция опреде­ления компетентности — это делить людей на две группы: одна, состоящая из компетентных людей, чье добровольное согласие или отказ обязательны, и другая, состоящая из некомпетентных людей, чье согласие или отказ могут игнорироваться. Решение о компетентности человека, с этой точки зрения, означает, действи­тельно ли свободные и информированные решения некоторого че­ловека относительно себя должны будут уважаться. Тот факт, что это является нормативным вопросом, а не просто одним из эмпи­рических фактов или результатов, станет понятным, когда мы про­анализируем концепцию компетентности более детально.

Быть компетентным означает быть способным или обладать возможностью, требуемой для того, чтобы выполнить некоторую задачу. Из этого определения следует, что компетентность всегда связана с задачей: можно быть компетентным для исполнения не­которой задачи, но это не подразумевает компетентность для ис­полнения любой задачи. Так как способности и возможности могут изменяться во времени, компетентность также может изменяться. Кроме того, так как большинство способностей и возможностей, способствующих компетентности, могут быть получены в различ­ное степенях, люди могут обладать различными уровнями компе­тентности. Однако, согласно вышеупомянутой цели, необходимо °пределить предел и классифицировать людей как компетентных или некомпетентных. Бремя доказательства в этой классификации находится на стороне некомпетентности: человек считается компе­тентным пока не доказано обратное.

Для того чтобы определять, является ли человек компетентным дать информированное согласие, необходимо:

1) определить, какие возможности являются уместными;

2) определить соответствующий пороговый уровень для этих возможностей;.

3) иметь эмпирический тест, чтобы установить, достигнут ли зтот уровень. Первые два условия вместе формируют стандарт ком­петентности. В, литературе по информированному согласию предла­гаются различные виды стандартов (Roth L.H., Meisel A. & Lidz C.W., 1997). Первый — минимальный стандарт, в котором единственным критерием является способность выражать предпочтение. Этот стандарт часто критикуют, потому что, как заявляют Бьюкенен и Ерок, это «фактически не критерий компетентного выбора вообще» (1997, 49). Действительно, вряд ли помимо способности выразить предпочтение нет никаких других релевантных возможностей, ко­торыми должен обладать человек, чтобы быть способным дать ин­формированное согласие. Доктрина самого информированного со­гласия требует понимания, так что способность понимать, по крайней мере некоторую информацию, кажется необходимым требованием для компетентности.г

Во-вторых, стандарты результата обращены исключительно к результату решения. Этот вид стандарта критиковался по той при­чине, что он не в состоянии защитить самоопределение пациента, так как он не позволяет человеку «продолжать его собственное] благо», как он это чувствует.!

Наконец, стандарт процесса сосредоточивается на процессе самого принятия решения и действительно рассматривает возмож­ности и способности как условия компетентности. Бьюкенен и Брок, поддерживающие этот вид стандарта, идентифицируют два набора возможностей, необходимых для компетентности, а именно, воз­можности для понимания и общения, и возможности для рассужде­ния и обдумывания.

Независимо от того, какие точно определены способности, в на­стоящее время существуют два различных мнения о пороговом уровне для этих способностей. Согласно первому представлению, зтот пороговый уровень должен быть переменным и зависеть от рисков, вовлеченных в определенные решения. Общая идея состо­ит в том, что чем выше риск, связанный с выбором, тем более вы­сокий уровень способностей должен быть установлен. Установлен­ный минимальный уровень способностей может зависеть или не

зависеть от определенного решения или вида решения, которое должно быть принято. Зависимость решения, казалось бы, является вероятным выбором, так как решения могут существенно отличить­ся по характеру и, таким образом, по требуемому уровню способ­ностей. Для определенного решения, однако, требуемый уровень может быть установлен заранее, и может не зависеть от результа­та фактического выбора. Так как компетентность определена как способность дать информированное согласие, соответствующий уровень способностей должен быть получен исходя из требований такого информированного согласия, как существенное понимание.

Таким образом, компетентность пациента — это и есть его спо­собность принимать решения1. Компетентность пациента устанав­ливается в том случае, если он:

— способен принять решение, основанное на рациональных мотивах;

— способен прийти в результате решения к разумным целям;

— способен принимать решения вообще. Следовательно, можно дать следующее определение компе­тентности пациента.

Пациент компетентен, если и только если он может прини­мать приемлемые решения, основанные на рациональных мо­тивах.

Особенно актуальна проблема компетентности для психиатрии и педиатрии. При этом вопрос о принятии решения пациентом рас­сматривается в двух аспектах.

Во-первых, принятие решения означает событие в определен­ный момент времени. После оценки состояния пациента врач ста­вит диагноз и составляет рекомендуемый план лечения. Заключе­ние и рекомендации врача предоставляются пациенту вместе с информацией о риске и преимуществах, а также о возможных аль­тернативах и их риске и преимуществах. Взвешивая полученную информацию, пациент обдумывает ситуацию и затем делает вы­бор, который согласуется с врачебной стратегией и наиболее соот­ветствует его личным ценностям.

Во-вторых, принятие оправданного в медицинском отношении Решения — длительный процесс, и обмен информацией должен

Не путать с компетенцией в праве, т. е. совокупностью прав и обязанностей Л|обого коллективного субъекта права.

идти в течение всего времени взаимодействия врача с пациентом. Лечение здесь подразделяется на три стадии:

1. Диагностическая.

2. Лечебная.

3. Реабилитационная.

На каждой из этих стадий имеются свои особенности, на каждой из них существует разная степень психосоматогении и, следова­тельно, разная способность у пациента участвовать в выработке коллегиального решения вместе с врачом. Но везде присутствует одна составляющая — риск неправильного решения.'Причем, если неправильное решение принял врач — это может быть как врачеб­ной ошибкой (которая застрахована), так и неквалифицированно­стью (за проявление которой следуют юридические санкции). Но если неправильное решение принял пациент, то причиной этого объявляется его некомпетентность, за которую он отвечает только своим здоровьем. При этом неправильное решение пациента не снимает ответственности с врача, который позволил'ему это сде­лать. Так, может быть, риск будет меньше, если решение будет принимать только врач? Это серьезная проблема, требующая спе­циального обсуждения.

Риск, вовлеченный в выбор, может играть различные роли в оп­ределении компетентности. Важно различать эти роли, для того чтобы получить ясную картину роли риска в определении стандар­та компетентности...::'

Поскольку люди считаются компетентными, пока не доказано обратное, вопрос компетентности обычно не будет подниматься, пока человек не отказывается от лечения или делает выбор вопре­ки тому, что является лучшим для него. Когда пациент делает вы­бор, который для него влечет за собой большой риск, возникает вопрос о его компетентности. Странные или необычные решения также приводят к вопросу о компетентности, равно как и выбор, связанный с наибольшим риском. Совсем не обязательно требуе­мый уровень возможностей должен быть поднят в ситуациях боль­шего риска. Функция спускового механизма риска не должна объе­диняться с его ролью в определении соответствующего уровня возможностей. Психиатрическая болезнь, слабоумие и некоторые неврологические нарушения могут также функционировать как спусковые механизмы.

Некоторые решения связаны с рисками независимо от того, ка­кая выбрана альтернатива, в то время как другие решения вообще

L

с рисками не связаны. Должно быть проведено разграничение ме-^у определением соответствующего порогового уровня возмож­ностей и степенью уверенности, с которой может быть установле­но, достигнут ли этот уровень.

Наконец, согласно переменному (связанному с риском) стандар­ту компетентности, риск должен играть роль в определении тре­буемого уровня возможностей. Бьюкенен и Брок, два из наиболее важных сторонников связанного с риском стандарта, утверждают, что это совместимо с фактическим определением компетентности людей. Однако при этом они объединяют риск выбора с его слож­ностью и неправильно идентифицируют риск как причину опреде­ления более высокого или низкого стандарта. Возможна корреля­ция между большим риском и увеличенной сложностью решения — чем более опасно решение, тем сложнее задача принятия решения — но именно сложность решения, а не увеличенный риск требует более высокого уровня возможностей принятия решения. Если принима­ется определение компетентности как способности, то действи­тельно сложность и трудность решения, а не следующий из выбора риск является критерием компетентности.

Выборы высокого риска не должны быть сложными, и сложные решения не должны быть связаны с большим риском. Существует малый риск, но сложные решения, которые мы позволяем людям делать несмотря на их неспособность понять их. Врач должен по­лучить имеющее силу информированное согласие, и ему не раз­решено принять согласие некомпетентного пациента. По этой при­чине Бьюкенен и Брок рассматривают эту ситуацию (принимая во внимание выбор низкого риска, сделанный без понимания) как ту, в которой не требуется высокий уровень понимания из-за минималь­ного риска. Они считают человека компетентным даже тогда, когда °н понимает мало или вообще ничего, поскольку рассматривают РИСК (а не способность понимания) как релевантный фактор в оп­ределении стандарта компетентности.

Бьюкенен и Брок (1990) приводят несколько доводов в пользу переменного (связанного с риском) стандарта. Один из них заклю­чается в том, что это «позволяет достичь лучшего и более чувстви-тельного баланса между конкурирующими ценностями самоопре­деления и здоровья» (1990, 64). Если здоровье человека находится в серьезной опасности в результате сделанного им выбора, чаши Весов склоняются в пользу защиты его здоровья, и тогда его скорее в°его назовут некомпетентным. С другой стороны, если вовлечен-

ный риск мал, чаши весов склоняются в пользу самоопределени Этот аргумент непосредственно следует из предположения, чп определения компетентности всегда включают уравновешивани! права на самоопределение и здоровье человека, которое може быть оспорено.

По сути дела, нельзя соединять две проблемы: является ли па' циент способным к принятию решения относительно отдельны: случаев, и есть ли основание игнорировать предпочтение пациент, и передавать принятие решения заместителю. Первая проблем компетентности, а вторая — патернализма. Видимо, в этом ест смысл, поскольку связанный с риском стандарт ведет к «оправдан ному» патернализму. Это приводит к наиболее важной причин поддержки стандарта, связанного с риском, поскольку именно oi комплиментарен существующим юридическим документам. Хот: стандарт, совместимый с юридической структурой, не обязательн является этически приемлемым или концептуально последова тельным стандартом. Однако стандарт, который является этическ и концептуально подходящим, но неосуществимым в юридической или медицинской практике, также не подходит.

Второй вопрос — действительно ли стандарт, связанный с рис-i ком, более совместим с юридической структурой, чем стандарт;1 зависящий от решения. Можно предположить, что, поскольку закон] определяет границы некомпетентности, необходимым условием для оправданного патерналистского вмешательства в выбор паци­ента должен быть стандарт компетентности, включающий докумен-1] тальноё заключение об оправданности патерналистского вмеша-^ тельства. Получается, что такой стандарт делает компетентность1 частично зависимой от баланса между здоровьем и самоопределе­нием! Но, с другой стороны, получается, что если выбор пациента1 отвергнут как угрожающий его здоровью, этот человек должен на­зываться некомпетентным. J Это положение представляется сомнительным. Некомпетент-1 ность — это предварительное условие для оправданного патерна­лизма, следовательно, констатация некомпетентности не зависит от того, оправдан ли патернализм. Это означает, что стандарт, ус--тановленный зависимым решением, более совместим с юридиче-' скими требованиями.: В литературе нет согласия по критериям компетентности, в ос­новном спор идет между сторонниками стандарта компетентности, связанного с риском, и сторонниками установленного стандарта.

• Во.

Несмотря на это широко обсуждается вопрос о принятии решения в случаях некомпетентности пациента.

В отсутствие представителя, назначенного судом или самим па­циентом (в то время, когда он был все еще компетентен), члены семьи пациента считаются первыми и основными представителями пациента. Причина этого в том, что «семья, обычно, наиболее хо­рошо осведомлена и о благе некомпетентного человека, и о его или ее предыдущих ценностях и предпочтениях, и наиболее заин­тересована в пациенте» (Brock D.W., 1988, Р. 136). Кроме того, се­мья имеет особые нравственные взаимоотношения с пациентом: «Члены семьи обычно несут особую ответственность за здоровье друг друга, ответственность, которая появляется из близкой приро­ды их союза и длительных примеров взаимоотношения» (Там же. Р. 140). Этот аргумент интересен, поскольку вызывает большое сомнение утверждение о том, что члены семейства лучше других осведомленны о предпочтениях пациента. Возможен конфликт ме­жду интересами пациента и интересами его или ее семьи, с иерар­хией полномочий в пределах семьи, особенно в случаях разногла­сия между членами семьи. Супруг (супруга) обычно считаются пер­выми представителями, затем родители, дети или родные братья и сестры пациента. Такая иерархия не решает все практические про­блемы (например, она не разграничивает родных братьев и сестер с детьми) и, кроме того, она может иногда иметь последствия, не обоснованные с этической точки зрения. С точки зрения этики, важно то, как хорошо заместитель знает пациента, а не каковы его формальные отношения к пациенту.

Также считается, чтоб врачи должны первыми принимать реше­ние за некомпетентных пациентов, потому что они обладают необ­ходимыми знаниями. Однако обращение к медицинской экспертизе не в состоянии различить медицинские и ценностные аспекты при­нятия решения. В принципе врачи менее осведомлены о ценностях и предпочтениях их (некомпетентных) пациентов, чем члены семьи. Поэтому при принятии решения за некомпетентных пациентов врач Должен обеспечить информацию, облегчающую представителю принять решение, но' самостоятельно не должен решать.

Практически врачи часто принимают решения за своих некомпе-Тентных пациентов. Для этого есть различные причины. Прежде Всего для врача часто намного легче принять решение самому, чем привлекать семью, так как это требует времени, усилия, навыков.

'•вторых, врачи не всегда серьезно относятся к праву на самооп-

ределение, или преждевременно записывают пациента в неком тентные. В-третьих, сами члены семьи не всегда хотят брать н, себя ответственность принятия решений. Они могут или отклонят] такую ответственность в целом, или во многом полагаться на MH ние или совет врача. В этом отношении члены семьи, действующи как представители, не отличаются от компетентных пациентов, ко-торые могут сами решать за себя.

В отношении того, кто должен решать за некомпетентных п ентов, все согласны, что полномочными представителями должны' выступать члены семьи, если суд или сам пациент не назначил., другого полномочного. Следующий вопрос — каким главным прин­ципом должен руководствоваться заместитель в принятии решений за некомпетентного пациента. В медицинской этической литерату­ре вообще принято считать, что уважение автономии требует, что­бы заместитель максимально отождествил свои цели и ценности с предпочтениями пациента, насколько это возможно. Основываясь на этой идее, обычно выделяют три стандарта или принципа для принятия решения заместителем: дополнительное указание, суж­дение заместителя и максимальная польза.

Согласно стандарту дополнительного указания, нужно следо­вать дополнительным указаниям. Имеются ввиду те пожелания па­циента, которые он указывал в дополнение к своей воле по поводу представителя-до того^как стаггнекомпетентным. Но тут также есть некоторые проблемы. Дополнительные указания используются ши­роко, но они не всегда столь же ясны и определены, как хотелось бы. Они часто даны в довольно общих терминах, которые требуют интерпретации и перевода, чтобы быть применимыми в конкретных ситуациях. Кроме того, могут возникнуть вопросы о надежности до­полнительной директивы (был ли пациент компетентен и хорошо осзедомлен во время своих указаний?) или о ее законности в течение более длинных1 периодов времени, например, если медицинское знание и возможности изменились, или если сам пациент изменил­ся. Наконец, стандарт дополнительного указания не применим к тем пациентам, которые никогда не были компетентны, таким, как дети или некоторые умственно отсталые пациенты.

Согласно стандарту суждения заместителя, полномочный дол­жен выбрать, как выбрал бы сам пациент, если бы он был компе­тентным и знал его медицинскую ситуацию и выбор. Это означает, что заместитель должен попробовать поставить себя на место па­циента, взвесить и выбрать его точку зрения. В некоторых случаях

пациент выразил довольно ясные пожелания относительно некото­рых видов лечения в то время, когда он был компетентен, в других случаях его пожелания должны быть восстановлены из других вы­ражений или более общих представлений пациента. Ясно, что это может привести к более или менее надежным представлениям о предполагаемых желаниях пациента.

Бьюкенен и Брок упоминают пять «правил большого пальца» для определения достоверности выбора представителя пациента. Согласно этим правилам, чем более направленно, прямо и настой­чиво выражал пациент свои пожелания, чем больше было свиде­телей и чем надежнее они, тем более надежно и суждение пред­ставителя (1990, 120-121). Бьюкенен и Брок полагают, что чем больше неуверенность в том, что хотел бы пациент, тем меньший вес должны иметь суждения заместителя при принятии решения, и большее внимание должно быть уделено интересам пациента. Они заявляют: «В тех случаях, в которых очевидная основа суждения заместителя является относительно слабой, не просто то, что хо­тел бы пациент, но и его интересы — по крайней мере, более об­щие интересы — являются уместными для решения» (1990, 120). Однако можно предположить, что для пациента важнее, кто тот че­ловек, который его представляет, а не то, насколько точно он вы­ражает его желания. Иногда люди больше доверяют мнению дру­гих, если эти другие являются авторитетом для них. Но, в принципе, проблемы доверия и взаимоотношения между пациентом и его замес­тителем (названным или членом семьи) пока очень мало изучены.

Наконец, согласно стандарту максимальной пользы, замести­тель должен выбрать то, что лучше всего способствует здоровью пациента. Как должно быть определено здоровье человека, зави­сит от субъективных представлений о благополучии. В субъектив­ной теории благополучия принцип максимальной пользы практиче­ски идентичен стандарту суждения заместителя, так как согласно такой теории лучшие интересы пациента определены (по крайней мере частично) его собственными ценностями и предпочтениями (которые должен представить выбор заместителя). Однако в тех случаях, когда пожелания пациента не могут быть восстановлены или из-за нехватки надежного свидетельства, или потому, что па-Чиент никогда не был компетентен, стандарт максимальной пользы •Ч°лжен применять другие способы определения интересов пациента.

L

§ 3. Стандарты информированного согласия

В целом можно сказать, что поворот к доктрине информирован* ного согласия стал возможен благодаря пересмотру концепции лей медицины. Традиционно считалось, что первая цель медицины защита здоровья и жизни пациента. Однако нередко достижени! этой цели сопровождалось отказом от свободы больного, а значит и от его личности. Пациент превращался в пассивного получател: блага, в объект манипуляций. В современной медицине приняв определение здоровья, данное ВОЗ, согласно которому главна цель медицины в этом плане — помощь в достижении пациенте благополучия.

Коллегиальная модель принятия врачом и пациентом решения лечении признает, что обе стороны привносят нечто существенно! в правильный выбор лечения, но только пациент знает свои ценн> сти, которые приобретают решающее значение при оценке ожи-j лаемых результатов от лечения.

Разногласия по поводу согласия, которые появляются в цинских исследованиях, обсуждаются как в медицинской, так и в этической и юридической литературе. Но везде разрешение выбор методов лечения рассматривается как основное разноглаз сие в терапии, по меньшей мере, во второй половине XX в. Следу­ет отметить, что нравственные традиции Гиппократа не предусмат­ривали разрешения пациентам выбирать лечение. Его главным нравственным подходом являлось предположение о том, что м дицинский персонал понимает и действует в соответствии с инте-; ресами пациента. Клятва Гиппократа запрещала врачам делитье: своими познаниями с пациентами.

И лишь в XX в., как мы уже говорили, данное разрешение стало нравственно необходимым. Его основой являются не только мо­ральные принципы творить добро и защищать от зла, но и принципы современной демократии: самоопределение и автономия. Автоно­мия как моральный принцип требует, чтобы людям было позволена осуществлять выбор в соответствии с их жизненными планами. В здравоохранении это означает возможность выбора, которая со­ответствует целям и намерениям. И в этом смысле отличие от эти­ки Гиппократа заключается в одном положении: «Врач уважает не зависимость (автономию) и достоинство каждого пациента». Дру гими словами это можно выразить так.

Врач содействует праву на самоопределение и признает са­модостоинство пациентов, призывая их к участию в принятии решения при выборе вида лечения. Часто врач разговаривает с пациентом на непонятных для последнего медицинских терми­нах. Но в любом случае врач старается уважать личные и куль­турные различия пациентов.

Однако очень часто в медицине можно наблюдать так называе­мый обман во благо пациента. Этот подход, где так называемый обман применялся, имеет отношение к терапевтической привиле­гии. Все это подкрепляется этикой, в которой моральной целью яв­ляется благополучие пациента.

В последние годы данная этика подверглась сомнению. Часть проблемы перешла в форму признания автономии, где пациент наделен правом получать информацию о лечении, которое он или она получают, и решать, соглашаться или нет на предложенный курс лечения. В большинстве случаев мы понимаем, что в интере­сах самого пациента быть проинформированным. В современном обществе для пациентов лучше, если они знают о виде лечения. Это означает, что пациент должен разбираться в рациональней терапии с целью сотрудничества. Однако в отдельных случаях врачи продолжают настаивать на том, что полная информация о виде медикаментозного лечения (дозировка, способ введения) — не в интересах пациента.

Типы информации, которые могут быть раскрыты, называют иногда элементами согласия. Среди других элементов согласия, которые необходимо отметить, можно выделить: альтернативы це­ны, виды лечения со страхованием и без, степень разногласий ме­жду медперсоналом о методе лечения. В особых случаях возможна дополнительная информация.

В доктрине информационного согласия главным критерием при решении вопроса о выборе информации важно не забывать о мно­гозначительности и полезности информации. Отметим также, что в большинстве случаев люди не хотят быть полностью информирован­ными. Но это тоже понятно, так как количество информации может быть бесконечным, особенно там, где речь идет о лекарствах: хими­ческая формула, детали производственного процесса, опыт продаж и т. д. и ведь понятно, что невозможно донести до каждого инфор­мацию в полном объеме. Мы бы закончили поиски нужной и инте­ресной информации задолго до того, как сообщили бы о действи-

тельно нужных вещах. Целью же является выбор адекватной MI формации.

Существует несколько элементов информации, которая являеп частью согласия, но не всякая информация может быть раскры пациенту, несмотря на ее важность. Врачи не всегда раскрывак потенциальную информацию. Такая практика нераскрытия инфо| мации поднимает один очень важный вопрос. Может ли соглас одного врача на разглашение информации быть примером подражания?

Решение о том, что может быть разглашено, основывается п так называемых профессиональных стандартах. Традиционна правовая и моральная практика основываются на профессиональ­ных стандартах и на определении того, что может быть раскрыто; Начиная примерно с 1970 г., данный стандарт начал меняться Появился так называемый благоразумный личностный подход (стандарт). Согласно ему, необходимо раскрыть ту информацию которую другой врач в подобной ситуации раскрыл бы тоже, чтобь дать возможность пациенту обдумать все «за» и «против» в пред ложенном лечении.

Аргумент, согласно которому надо сообщать все, чтобы «pe-j зультате пациент мог осуществить действительно компетентный, выбор, не является решающим. Возможно, существуют такие слу­чаи, когда пациенту сообщают то, что он вообще предпочел бы не знать.::

Согласно благоразумному личностному подходу пациент нужда­ется в том же, в чем нуждается каждый обычный человек. А как.насчет отдельных пациентов, которые нуждаются в особой инфор­мации, которой обычный пациент, возможно, и не заинтересовался бы? Или же наоборот, отдельные пациенты, которые не хотят по­лучить, информацию, которую обычные пациенты хотят знать? Здесь-то и появляется тот самый субъективный стандарт, о ко­тором мы уже говорили.

Кроме того, все пациенты разные. Одним достаточно предло­женной информации, другие требуют большего. Как с ними быть? Сегодня пациенты могут быть защищены именно субъективным стандартом, посредством которого пациенту передают ту инфор­мацию, которая ему нужна. Это в большей степени соответствует принципу автономии пациента, чем благоразумный личностный подход. Часто врачи сталкиваются с нетипичными вопросами. Это зависит от профессии пациентов, от вида заболевания, от того, что

видит врач, что раскрывает пациент. И поэтому существенно вели­ко количество пациентов, которые желают получить информацию (их называют благоразумными пациентами).

Всех пациентов можно условно поделить примерно пополам. 50% пациентов хотят получить информацию, а вторая половина нет. Если это так, то возникает мысль о том, что более 50% пациентов останут­ся без информации. Но это может означать, что автономия пациента не будет принята в расчет. Часто предлагают попытаться избежать данной проблемы, рассказывая о любой информации даже в ми­нимальном процентном содержании, скажем 5-10%. Однако мно­гие пациенты так и не получат нужной информации. Всегда будет информация, которая привлекает пациентов, но не дает им полного удовлетворения! Принцип автономии подразумевает, что врач мо­жет скрыть информацию, только если твердо уверен в том, что па­циенту она не понадобится. Но практически во всех источниках, посвященных проблеме информированного согласия, отмечается, что в любом случае пациенту необходимо знать информацию в зависимости от особенностей личности, знаний врача и интересов пациента.

Существует две особенности введения в медицинскую практику принципа информированного согласия. Первая — это то, что пер­воначально он реализовался только в поле клинических испытаний. Второй особенностью введения в медицинскую практику принципа информированного согласия является его первоначальная сугубо этическая (биоэтическая) трактовка. Однако в связи с распростра­нением контрактной и коллегиальной, а особенно техницистской модели взаимоотношения врача и пациента, институализация эти­ческих отношений в медицине привела к структурированию прин­ципа информированного согласия как юридической компоненты клинических испытаний. В настоящее время этот процесс коснулся и практического здравоохранения.

Согласие, основанное на правах автономии, справедливости и Целостности, обеспечивает справедливое медицинское лечение. Очень важно проявлять индивидуальный подход для того, чтобы каждый пациент знал точно, на что он соглашается. В реальности СУДЫ требуют только лишь «чтобы пациент был проинформирован по поводу условий и типа процедуры». Ввиду того, что суды имеют ограниченное представление о медицинских процедурах, следует ввести новую систему соглашения по поводу информированности пациента о проведении процедур и их индивидуализации. Является

ли процедура А отличной от процедуры Б и не является ли проце, дура А1 точно такой же, как А или это на самом деле совмещений процедур А и Б. Для юристов небезразличны должны быть и та вопросы, как: насколько широко должен быть информирован паци.] еит, как должны быть распределены процедуры по своему типу, кай субпроцедуру (не требующую отдельного согласия) отличить onj процедуры и т. д.

§ 4. Практика информированного согласия в России

Исследования 90-х годов, проведенные в ряде зарубежный стран, показали, что право пациентов на информацию остает одной из самых серьезных проблем. Решить ее пытались разным способами. Так, например, в 1995 г. в Голландии был принят Билль'1 о правах пациента. Он должен был модифицировать эти права,; однако, было понятно, что на практике это не принесет желаемого результата. Для устранения такой проблемы в Голландии был за­пущен проект информированного согласия (95-98 гг.) для того, что­бы улучшить сознательность и предупредительность врачей, а также отдельные медицинские учреждения предприняли попытки разъяснить врачам новый подход к их обязанности информировать] пациента. Это привело к некоторым разногласиям между статьями закона и медицинскими нововведениями. В июне 2000 г. вышел первый официальный отчет, показавший наличие большой разни­цы между этическими и юридическими Стандартами по медицин­ской практике. Было признано, что требуется выработка сбаланси­рованной стратегии, которая бы позволила преодолеть имеющиеся проблемы.

В России эта проблема актуальна как ни в какой другой разви­той стране, поскольку мы до сих пор не присоединились к Конвен­ции по правам человека в биомедицине и, следовательно, не мо­жем использовать ее положения как юридический документ внутри страны. А национального аналога у нас нет.

Основные правовые требования к практике информированного согласия содержатся в нескольких юридических документах. Но они касаются в основном клинических испытаний, проводимых с участием человека. Лишь в отдельных документах подразумевают­ся (но не формулируются) как нетерапевтические, так и терапевти­ческие испытания. Но эти документы являются основой для воз-

можного распространения принципа обязательного информиро­ванного согласия, поэтому они должны быть упомянуты..

В настоящее время в России правовой основой для трактовки принципа информированного согласия являются:

— Хельсинская декларация (2001 г.); • •-'•• -

— Конституция РФ; -.-

— Основы законодательства Российской Федерации об охране-здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (с-изменениями от 20 декабря 1999 г.);

— Федеральный Закон от 22 июня 1998 г. № 86-ФЗ «О лекарст­венных средствах»;

— отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ» (утверждено МЗ РФ от 29 декабря 1998 г.);

— приказы и инструкции Минздрава РФ.

Наиболее важное значение для выяснения взаимоотношений права и биоэтики имеет раздел IV Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Он называется «Права граждан при ока­зании медицинской помощи». Здесь можно много говорить о правах человека вообще и о правах человека страдающего, в частности. Но мы сосредоточим свое внимание на тех аспектах, которые уже настолько хорошо проработаны в поле биоэтики, что частично ста­ли законами. И на тех, которые законами пока не стали, но очень нуждаются в юридическом оформлении.

Прежде всего, обратим внимание на статьи 31 и 32. В статье 31 читаем:

«Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболе­вания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательст­ве, их последствиях и результатах проведенного лечения».

И далее:

«Информация о состоянии здоровья не может быть предос­тавлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприят­ного прогноза развития заболевания информация должна сооб-в деликатной форме гражданину и членам его семьи, гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не на­значил лицо, которому должна быть передана такая информация>У.

В статье 32 прямо сказано:

«Необходимым предварительным условием медицинского вмв шательства является информированное добровольное согласи гражданина.

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему вь разить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно вопрос о его проведении в интересах гражданина решает коней лиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредс^ венно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомление^ должностных лиц лечебно-профилактического учреждения».

Почему так жестко прописывает закон то, что еще совсем не давно было только моральной нормой, причем, далеко не всем|| разделяемой? Здесь необходимо остановиться на вопросе о TON что такое медицинское вмешательство вообще и что такое инфор мированное согласие на вмешательство.

Вмешательство не тождественно воздействию, так как вмеша тельство изменяет объект воздействия целенаправленно. Ёсл|1| речь идет о медицинском вмешательстве, то критерием оценки вы! ступает только один показатель1'— качество жизни, поскольку 'вс<| другие не носят интегративного характера. Так, физиологический показания отчуждаются в интерпретации от психологических де формаций, а степень психосоматогении не содержит информации об изменениях на клеточном уровне и т. п. До сих пор медицин^ исходила из того, что вмешательства в организм можно рассматри! вать самостоятельно, без соотнесения с психическим и, тем более| социальным статусом индивида. Практика БМИ показала ошибо1-ность такой позиции. В целом вмешательство — это аксиологиче-1 ский синоним воздействия! Следовательно, воздействие можнс обсуждать в терминах социологических, психологических, в терми^ нах естественных наук, а вмешательство — в терминах этики права.

Рассмотрим ситуацию соотношения этических и правовых норл на примере информированного согласия несовершеннолетних пациентов, которые во всем мире относятся к незащищенным груп-1 пам пациентов. Кроме того, этот пример характерен, потому что! показывает предписанную роль сразу трех участников взаимодей-1 ствия: врачей, родителей, у которых свой жизненный опыт, свое] видение и ощущение болезни ребенка, и ребенка, о предпочтениях] которого можно иногда судить лишь косвенно.

Противоречием отечественного законодательства остается си­туация с информированным согласием ребенка. В статье 32 Ос-нов... указано:

((Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в уста­новленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии за­конных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум — непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уве­домлением должностных лиц лечебно-профилактического учреж­дения и законных представителей».

Получается, что человек, уже имеющий паспорт, обладающий правом вступления в брак, а также правом зарегистрироваться в качестве предпринимателя, не имеет права принимать решения по поводу своего здоровья. Но здесь надо отметить, что по поводу охраны прав ребенка существует целый ряд дополнительных зако­нов и подзаконных актов, призванных защитить его как от вреда, нанесенного посторонними лицами, так и от вреда, нанесенного собственными родителями (что достаточно часто встречается в медицинской практике).

Здесь следует сказать, что все современные руководства по этому вопросу для практического здравоохранения в нашей стране разработаны на основании Хельсинской декларации Всемирной организации здравоохранения, впервые опубликованной в 1964 г. Но в России пока мало применяются другие важные международные Документы по данной проблеме, хотя они активно разрабатываются такими организациями, как ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совет Европы, Европейский Союз, ВМА (Всемирная медицинская ассоциация), CIOMS (Международный совет медицинских научных обществ).

Следует отметить, что нормативные документы, создаваемые этими организациями, обеспечивают либо этическое, либо юриди­ческое регулирование в сфере биомедицины. Так, хотя Хельсин-ская декларация и не является юридически обязывающим доку­ментом, ее высочайший моральный авторитет несомненен. Доста­точно сказать о том, что ее основные положения стали правовыми н°рмами многих национальных законодательств, она неоднократно ПеРесматривалась, несколько раз весьма радикально. Последняя реДакция Хельсинской декларации была прията осенью 2000 г.

Принятию новой редакции предшествовали ожесточенные диа сии, длившиеся три года. Эти дискуссии были инициированы n ложениями некоторых американских специалистов о смягчении да норм предыдущего варианта Декларации, касавшихся защи испытуемых — участников медицинских исследований. Однако и гом прошедших дискуссий стало то, что в нынешнем ее виде Де1 ларация, напротив, предъявляет более высокие требования в о! ношении защиты испытуемых. О том, насколько радикально HOBI вариант отличается от предыдущего, красноречиво свидетельств1 ет тот факт, что из 32 статей декларации только 3 остались ней: менными, а 8 являются совершенно новыми. Введена норма, бующая специальных мер по защите уязвимых групп населений прежде всего, она относится к детям.

При этом существенно' расширен объем информации, котору! должен получить испытуемый, давая информированное согласие, ужесточены требования к оформлению согласия, даваемого в ус: ной форме.

Введена норма, касающаяся одобрения со стороны тех испь) туемых, которых закон не считает компетентными для дачи согл сия. Это значит, что ребенок до 15 лет (по российскому законод! тельству) должен дать одобрение при принятии решения о его п чении.

В контексте этико-правового регулирования особое значени.1 имеет «Конвенция Совета Европы о защите прав и достоинств человека в связи с использованием достижений биологии и меди цины: Конвенция о правах человека и биомедицине», которая был принята в 1997 г. в городе Овьедо (Испания). Ради краткости е> часто называют Конвенцией о биоэтике.

По состоянию на июнь 2002 г. Конвенцию подписали 31 из 4 входящих в Совет Европы стран, а 13 стран из числа подписавши: уже ратифицировали ее. Из числа ведущих европейских стран Кон: венцию не подписали Великобритания, Германия и Россия. Прь этом, с точки зрения Великобритании, некоторые нормы Конвенции (касающиеся, в частности, проведения исследований на человеч& ских эмбрионах) представляются слишком жесткими. С точки эре ния Германии, напротив, нормы конвенции (в 'частности, относя щиеся к защите в исследованиях тех испытуемых, которые не £ состоянии дать компетентное согласие) представляются чересчур мягкими, не обеспечивающими должного уровня защиты прав v достоинства человека.

Что касается России, то у нашей страны нет принципиальных В0зражений против текста Конвенции. Пока идут процедуры меж­ведомственного согласования, можно надеяться, что в скором вре-мени Россия присоединится к Конвенции. А это значит, что так или иначе придется проводить специальную работу, направленную на приведение нашего законодательства в соответствие с нормами Конвенции.

Что же касается информированного согласия, то это уже между­народная правовая норма, принятию которой предшествовала, как мы показали, длительная история «созревания» ее в поле биоэти­ческой регуляции.